DOT-zorgpaden: vreemd huwelijk of gouden koppel?

Branchepartijen zijn het erover eens dat de zorg kwalitatief beter en efficiënter wordt als zorgaanbieders worden beloond voor hun prestaties. Voorwaarde is wel dat die prestaties goed worden gedefinieerd. De door medisch specialisten ontwikkelde diagnose-behandelingcombinaties (dbc’s) waren de eerste stap; zorgproducten zijn de volgende. Zorgproducten zijn specialisme-overstijgend, kostenhomogeen en beter medisch herkenbaar dan dbc’s.

DOT-zorgproductstructuur

Het geheel van alle mogelijke zorgproducten heet de zorgproductstructuur. Deze zorgproductstructuur is gebaseerd op de International Classification of Diseases (ICD10), zodat deze aansluit bij de wijze van classificeren in de rest van de wereld.
Vernieuwend aan dbc-zorgproducten (DOT) is de productstructuur waarbij het te declareren zorgproduct wordt afgeleid van de geregistreerde diagnose en zorgactiviteiten. Bij de DOT-zorgproductstructuur heeft elke zorgproductgroep een beslisboom. Dit is een serie van opeenvolgende keuzes in zorgactiviteiten die samen met de geregistreerde diagnose leiden tot het zorgproduct. De zorgprofessional registreert de zorgactiviteiten die hij uitvoert tijdens het zorgproces. Vervolgens leidt de grouper uit de diagnose en zorgactiviteiten het te declareren zorgproduct af.

Zorgpaden

De laatste jaren wordt in de gezondheidszorg steeds meer gezegd en geschreven over zorgpaden. Volgens de één is het een nieuwe, baanbrekende manier om de zorg kwalitatief beter en efficiënter te maken. Volgens de ander is het niet meer dan een trend of ‘oude wijn in nieuwe zakken’.
In de literatuur worden alleen maar positieve tot zelfs zeer positieve resultaten beschreven over de invoering van zorgpaden. Hogere patiënttevredenheid, betere kwaliteit van zorg, kostenreductie en meer transparantie van het betreffende zorgproces. Zorgpaden is dé methode om zorgprocessen te standaardiseren en te optimaliseren.
Het uitgangspunt bij de ontwikkeling van zorgpaden is om te komen tot een gedragen multidisciplinair uitgewerkt zorgproces, zowel naar inhoud (wat en waarom) als naar organisatie (wie, wanneer en waar). Vaak worden zorgpaden ontwikkeld voor patiëntengroepen met een hoog volume en een zeker voorspelbaar ziekteverloop.

Relatie zorgpaden en DOT-productstructuur

De keuzes in verschillende beslisbomen binnen de DOT-productstructuur zijn eigenlijk dezelfde als de keuzes bij zorgpaden. Het verschil is dat een zorgproductgroep alle keuzes bevat die een professional kan maken bij de behandeling van de patiënt, terwijl bij een zorgpad de keuze voor de meest effectieve en efficiënte behandeling al is gemaakt. Als het ware doorlopen betrokken professionals bij het ontwikkelen van een zorgpad vooraf de beslisboom.
Het kwantificeren van deze zorgpaden, met behulp van kostprijzen en opbrengst van het zorgproduct, levert de resultaatverantwoordelijke manager stuurinformatie op voor de doelmatigheid en daarmee het rendement van de geleverde zorg. Daarnaast geven de keuzes binnen het zorgpad vooraf inzicht in de te declareren zorgproducten binnen dat zorgpad. Deze ‘verwachte’ zorgproducten spelen weer een belangrijke rol bij de interne controle op de juiste afleiding door de grouper, het vaststellen van de begroting en daarmee de onderhandelingen met de verzekeraar. Vanuit beheersoogpunt zouden ziekenhuizen daarom de komende twee jaar zorgpaden moeten ontwikkelen die gekoppeld worden aan zorgproducten. Dit levert de mogelijkheid op om daadwerkelijk te sturen op rendement.

Inzicht in het rendement

Door de zorgpaden te kwantificeren, ontstaat inzicht in het rendement van het zorgproces. Aan de kostenkant bevat het zorgpad informatie over de zorgactiviteiten binnen het zorgprofiel en de bijbehorende kostprijzen. Aan de opbrengstenkant bepalen de diagnose en zorgactiviteiten welk(e) verwacht(e) zorgproduct(en) de grouper zal afleiden.
Zorgpaden beschrijven de gewenste zorg voor een patiëntengroep: wie doet wat, waar en wanneer? Hierbij kan het detailniveau van zorgpaden erg verschillen. Voor een nauwkeurige kostenberekening is het noodzakelijk de zorgactiviteiten in het zorgpad concreet uit te werken. Voor de opbrengstenkant moet een onderscheid worden gemaakt in het a- en b-segment. In het a-segment is de opbrengst uiteraard bekend: het afgeleide zorgproduct bepaalt de opbrengst. In het b-segment is de situatie in feite omgedraaid: met behulp van de activiteiten in het zorgpad worden eerst – en dus prospectief – de kostprijzen bepaald. Daarmee kan vervolgens de verkoopprijs worden vastgesteld.
Sturen op rendement betekent daarom sturen op zorgpaden. Afwijken van het zorgpad, door bijvoorbeeld extra zorgactiviteiten uit te voeren, heeft immers consequenties voor zowel de kosten als de opbrengstenkant van het zorgproduct.
Naast het werken met zorgpaden vraagt sturen op resultaat ook om een goede basisregistratie. Immers alleen een volledige, juiste en tijdige registratie van diagnose en zorgactiviteiten geeft inzicht in de mate waarin van een zorgpad wordt afgeweken en de grouper een ander zorgproduct afleidt.

Interne validatie

Met de komst van DOT verdwijnt de interne validatie. Juist, volledig en tijdig (basis)registreren wordt daarmee van groot belang. Gebeurt dit niet dan leidt de grouper een lager of niet declarabel zorgproduct af. Om het risico van een lagere afleiding te beperken, is het van belang interne controlemaatregelen te ontwikkelen die aansluiten bij de DOT-systematiek.
Zoals we hierboven hebben aangegeven, geeft een DOT-zorgpad vooraf inzicht in het ‘verwachte zorgproduct’. We weten immers welke behandeling, met welke zorgactiviteiten, verleend wordt aan de op diagnose geselecteerde patiëntengroep. Deze verwachte zorgproducten zijn niet alleen noodzakelijk voor het vaststellen van de begroting 2012, maar kunnen ook ingezet worden bij de interne controle.

Aan de slag met DOT-zorgpaden

Het transitiebedragmodel zal in 2012 en 2013 als financieel vangnet fungeren. Daarmee staan zorgaanbieders de komende twee jaar voor de uitdaging om reeds ontwikkelde zorgpaden te kwantificeren en nieuwe zorgpaden op te stellen voor bijvoorbeeld de top-5-diagnoses per specialisme. Anderzijds zullen ziekenhuizen ook gedegen kostprijzen van die zorgactiviteiten die de zorgproducten typeren moeten bepalen. Het kwantificeren van de zorgpaden, met behulp van deze kostprijzen, geeft de resultaatverantwoordelijke manager informatie bij zowel het vaststellen van de verkoopprijzen van de zorgproducten, als over de doelmatigheid en daarmee het rendement van de geleverde zorg. Niet onbelangrijk met de uitbreiding van het b-segment naar 70 procent.
Wij verwachten dat naast de uitdagingen en risico’s die de implementatie van DOT met zich meebrengt, DOT in combinatie met zorgpaden aan resultaatverantwoordelijke managers de kans biedt om te sturen op kwaliteit, doelmatigheid en rendement.

Sandra Dahmen, Caroline Pruymboom en Ruben van Zelm zijn werkzaam als senior consultants bij Q-Consult. Dahmen en Pruymboom werken als DOT-projectleiders in verschillende instellingen. Van Zelm is trainer bij het Netwerk Klinische Paden en secretaris van de European Pathway Association.