Wat hebben zorgorganisaties veranderd na calamiteiten? Dat onderzocht Radboudumc in opdracht van ZonMw. De onderzoekers interviewden betrokkenen over de lessen die zij hebben geleerd. In de meeste gevallen blijkt de oorzaak niet te liggen bij een individu, maar bij het team of zelfs de hele organisatie. De meest genoemde oorzaak is gebrek aan een open cultuur, samenwerking en communicatie.

Samenwerking

Verbetering van de samenwerking is dan ook de eerste prioriteit bij de betrokken instellingen. Sommige hebben een mediator ingeschakeld bij een slecht functionerend team. Bovendien nemen de organisaties maatregelen om te voorkomen dat zorgverleners ‘scherpte verliezen’: bij- en nascholing, functioneringsgesprekken en casusbesprekingen. Ook protocollen helpen, doordat collega’s elkaar aan gezamenlijke afspraken kunnen houden.

Diploma’s controleren

Een simpele maatregel is controle op referenties en diploma’s van sollicitanten. Het management moet verder het goede voorbeeld geven door kwaliteit in woord en daad ‘bloedserieus’ te nemen. Dit alles moet bijdragen aan een cultuur waarin het vanzelf spreekt om incidenten te melden en met collega’s te bespreken wat er beter kan.

Tuchtprocedure

De onderzoekers spraken ook individuele zorgverleners die een tuchtprocedure hebben meegemaakt. Een minderheid van hen vindt dat haar niets te verwijten valt. De anderen noemen dezelfde leerpunten als organisaties. Zij zien daarnaast heil in gerichte afspraken en controles, zoals een elektronisch voorschrijfsysteem voor medicatie. Al in de beroepsopleiding is volgens hen aandacht nodig voor verminderd functioneren en voor communicatie. Ook het in huis halen van opleidingsplaatsen houdt professionals scherp.

Hoge drempel

Uit alle interviews blijkt dat de drempel om collega’s aan te spreken op problemen erg hoog is. Concrete instrumenten als intervisie en casusbesprekingen zijn volgens de onderzoekers onmisbaar. Af en toe iemand van buiten daarbij uitnodigen helpt bedrijfsblindheid te voorkomen. Ze adviseren zorgverleners en bestuurders ook om communicatietrainingen in te voeren. In Australië is gebleken dat effectieve communicatie grotendeels valt te leren, ook aan artsen die relatief veel klachten en tuchtprocedures hebben gehad.

Eenzijdig beeld

Over de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg verschillen de meningen. Sommigen waarderen de feedback van de inspecteur, anderen hadden gehoopt op steviger ingrijpen, en weer anderen vinden dat de opgelegde maatregelen alleen op papier de kwaliteit verhogen. De rol van de media beoordeelt iedereen negatief: die schetsen een eenzijdig beeld. Een protocol voor omgaan met ernstige incidenten kan de mediaschade beperken.

Lees het hele rapport in de bijlage