In het programma van het Maxima Medisch Centrum worden deze ernstig zieke patiënten thuis gemonitord. Het programma is speciaal gericht op patiënten met een hoog risico op heropname. Zij worden dag en nacht begeleid door een multidisciplinair team. De patiënt meet zelf dagelijks bloeddruk, saturatie, gewicht, temperatuur, beweegactiviteit en hartslag. Daarnaast beantwoordt hij of zij iedere dag vragen over mogelijke klachten op een digitaal platform.

Videobellen

De data worden bekeken door een casemanager. Dit zijn speciaal opgeleide hart- en longverpleegkundigen. Via chatberichten of videobellen hebben de patiënt en de casemanager contact. De casemanager consulteert de longarts en cardioloog tijdens een dagelijks multidisciplinair overleg. Voor interventies bij verslechtering van de situatie van de patiënt, zijn behandelprotocollen ontwikkeld. Stabiliseert de ziekte, dan is het mogelijk om de frequentie van de metingen aan te passen.

Te laat

Cardioloog Hareld Kemps van het Maxima Medisch Centrum geeft leiding aan het programma: ‘We hebben de patiënten gevraagd wat zij belangrijk vinden. Ze geven zelf aan dat ze structureel te laat aan de bel trekken als hun situatie verslechtert. Daardoor komen ze bijna altijd te laat in het ziekenhuis, waardoor een ziekenhuisopname soms noodzakelijk is.’

Dit terwijl een opname voor deze groep juist zeer grote gevolgen heeft. ‘Hun herstel duurt langer dan gemiddeld en de kans op een nieuwe opname neemt iedere keer toe. Snel medisch ingrijpen helpt deze patiënten op alle fronten.’

Eigen lichaamssignalen

Verder geven de patiënten aan dat ze het belangrijk vinden om één aanspreekpunt te hebben en dat de betrokken medisch specialisten goed met elkaar communiceren.

Daarnaast willen de patiënten graag weer leren vertrouwen op de eigen lichaamssignalen, aldus Kemps. ‘Als medisch specialisten weten we veel van een bepaald vakgebied en we kunnen onze patiënten uitstekend behandelen op dit gebied. Patiënten hebben echter in veel gevallen twee chronische ziekten of meer. Mijn collega-artsen en ik kunnen als we de krachten bundelen onze patiënten betere expertise én betere service bieden.’

Gerichte interventies

Een patiënt voelt zelf doorgaans goed aan of een verslechtering meer door de longen of meer door het hart veroorzaakt wordt, vervolgt Kemps. ‘Door daar goed naar te luisteren, kunnen we gerichtere interventies inzetten. Zo leren wij als artsen veel van elkaar en van de patiënt over de combinatie van ziekten. En de patiënt leert steeds meer over zijn ziekten. Het stelt hem of haar beter in staat de eigen chronische ziekten zelf te managen.’

Kortere opnames

Met een wetenschappelijk onderzoek hoopt het Maxima Medisch Centrum aan te tonen dat de nieuwe manier van zorg verlenen bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de patiënten. Dit ondanks de progressie van hun ziekten. Tegelijkertijd wordt onderzocht of het zelfmanagement van de patiënten toeneemt en of de duur van de opnames korter wordt dan voorheen.

Longarts Lidwien Graat: ‘Als een verslechterde situatie eerder in beeld is, kan in een eerder stadium worden ingegrepen. Zo realiseren we zorg ‘on demand’ in plaats van de huidige vooraf geplande consulten. Als een opname toch noodzakelijk is, kan de patiënt in veel gevallen eerder worden ontslagen. Dit vanwege de mogelijkheid om thuis te monitoren. We gaan meten of de zorgkosten daardoor daadwerkelijk dalen.’