Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Homan: ‘Verzekeraars moeten dossiers kunnen inzien’

‘Willen we fraude goed aanpakken, dan moeten we keuzes maken. En die keuzes doen ergens pijn.’ Dat zegt Eitel Homan, bestuurder van de NZa, in de NZa-tussenrapportage over zorgfraude. Volgens de autoriteit moeten verzekeraars de mogelijkheid krijgen om zonder fraudevermoedens dossiers in te zien.
Homan: ‘Verzekeraars moeten dossiers kunnen inzien’
Foto: NZa

'We zullen mogelijk moeten maken dat verzekeraars zonder fraudevermoeden een steekproef op dossiers kunnen nemen. En we moeten regelen dat verzekeraars zorg ook niet hoeven te vergoeden, bijvoorbeeld omdat ze een gegrond vermoeden hebben dat een instelling frauduleus is. Patiënten en zorgaanbieders zullen hier niet altijd blij mee zijn.'

Interview

In het interview dat de NZa vandaag publiceerde zegt Homan verder: 'In de zorg zijn er, net als in andere markten, frauderisico's. In de vier zorgmarkten die we voor de tussenrapportage hebben bekeken zien we die zaken terug. Dat aanbieders evident foute declaraties insturen, is op zich al schokkend genoeg. Daarom krijgen wij er volgend jaar extra mensen bij voor fraudeonderzoek bij zorgaanbieders. Maar het is ook niet goed dat de spil in ons fraudecontrolesysteem, de verzekeraar, die fouten er niet direct uithaalt. En dat terwijl wij in de data-analyse precies doen wat verzekeraars ook zelf kunnen doen. We zien overigens wel verschil tussen de ene en de andere verzekeraar. Dit jaar heb ik ook mooie voorbeelden van data-analyse van verzekeraars voorbij zien komen. Ik hoop toch dat mijn verzekeraar vragen gaat stellen als hij in de declaratiedata ziet dat iemand op 1 dag 123 tanden heeft laten trekken. Wij gaan verzekeraars nog strenger aanpakken en met naam en toenaam bekend maken wie het goed doet en wie niet. '

Grijs gebied

Sommige overtredingen van de declaratieregels zijn klip-en-klaar, zegt Homan. 'Maar er is ook een grijs gebied. Soms moet een verzekeraar het dossier induiken om zeker te weten dat een declaratie fout is. Nu is de regelgeving op privacy zo streng, dat dit niet zomaar kan. Begrijp me goed, de privacy van individuele patiënten moeten we borgen. Gegevens van patiënten mogen nooit openbaar worden, maar nu kan de verzekeraar z'n werk niet goed doen. Dat moet anders. Verzekeraars moeten een steekproef kunnen nemen uit dossiers, juist om te kunnen bepalen of de declaraties in orde zijn of niet. Dat kun je soms niet uitsluitend vanachter je bureau zien als zorgverzekeraar. Geef de zorgverzekeraar toegang tot dossiers en zorg dat de informatie over de patiënt vertrouwelijk blijft en niet openbaar gemaakt mag worden.'

Consequenties

Willen we dat grijze gebied aanpakken dan vraagt dat om scherpe politieke keuzes. 'Die gaan linksom of rechtsom pijn doen", zegt Homan. Dat geldt voor de keuze tussen privacy en controles, of een scherp geprijsde verzekeringspremie enerzijds en 100% keuze van je zorgaanbieder anderzijds. 'Of neem nu de aanspraken in de zorg. Of een spataderoperatie basiszorg (verzekerd) is of cosmetisch (niet-verzekerd), beslist de arts. Van die ruimte kan een arts ook misbruik maken. Als we dit aan willen pakken, dan moeten we de aanspraken veel duidelijker, veel meer zwart-wit maken. En ervoor zorgen dat verzekeraars zowel bij een natura als een restitutiepolis een mogelijk frauduleuze aanbieder niet hoeft te vergoeden. Dat kan betekenen dat een aanbieder minder klanten krijgt en failliet gaat. Of dat mensen meer zelf moeten betalen naast hun verzekering of voor een bepaalde behandeling niet in aanmerking komen omdat ze niet voldoen aan de voorwaarden. Hoe dan ook, het doet ergens pijn. Het half doen heeft geen zin. Als we fraude willen aanpakken, moeten we niet terugdeinzen voor de consequenties.'

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden