Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

CZ verliest rechtszaak over zorg in Zuid-Afrika

CZ Zorgverzekeraar moet toch 75 procent blijven vergoeden van het restitutietarief voor niet gecontracteerde tweedelijns geestelijke gezondheidszorg. Dat bepaalde de rechter gisteren in hoger beroep.
CZ verliest rechtszaak over zorg in Zuid-Afrika

De zaak was aangespannen door verslavingskliniek Momentum die ook activiteiten in Zuid-Afrika ontplooit.

Niet gecontracteerde zorg

CZ wil sinds dit jaar nog maar de helft van het tarief betalen voor zorg die de verzekeraar niet heeft gecontracteerd. Momentum biedt sinds 2010 ambulante tweedelijns ggz op locaties in Nederland en Zuid-Afrika. Momentum heeft geen contract met CZ omdat de zorgverzekeraar geen zorg wil inkopen van Nederlandse instellingen die ook in het buitenland zorg aanbieden. Momentum betoogt dat zij door de handelwijze van CZ in grote financiële problemen dreigt te raken. Op dit moment lijdt de kliniek op een derde van de behandelingen fors verlies.

Vonnis

Op grond van het Europees recht, mag een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg niet zo laag stellen dat er een hinderpaal ontstaat voor het in het buitenland betrekken van zorg. Hiermee zouden buitenlandse zorgaanbieders worden gediscrimineerd. Ook staat er in de wet dat de vergoeding niet zo laag mag zijn dat het voor verzekerden een hinderpaal vormt om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In het onderhavige geval kan het gaan om dure behandelingen: tot 60.000 euro. De lage vergoeding zal door de vaak onbemiddelde patiënten niet zijn op te brengen, zo oordeelde de voorzieningenrechter al eerder.

Momentum

Momentum heeft last van de maatregel omdat de kosten die de zorgverzekeraar niet vergoedt, zelf betaalt. De cliënt tekent een acte, waardoor Momentum direct bij de zorgverzekeraar kan declareren. Bestuurder Monique van Rooij: ‘CZ is onze grootste zorgverzekeraar. Een vergoeding van 75 procent is voor ons te doen, maar 50 procent redden we niet meer.’ Andere zorgverzekeraars vergoeden momenteel 60 procent van het restitutietarief. Zij hoeven voorlopig niet bang te zijn voor rechtszaken. Van Rooij: ‘Het is even voldoende geweest. We gaan ervan uit dat andere zorgverzekeraars ook 75 procent van het tarief gaan vergoeden. Daar zullen wij hen desnoods om vragen.’ Het gaat om alle zorg, zowel in Nederland als in Zuid-Afrika.

Zuid-Afrika

De zorg in Zuid-Afrika zou te duur zijn, maar dat betwist Van Rooij: ‘Je moet appels met appels vergelijken. Een klinische behandeling van twee maanden in Nederland is veel duurder van een klinische behandeling in Zuid-Afrika. Omdat  wij kwaliteit willen leveren en op de kosten letten, declareren wij een behandeling in Zuid-Afrika als ambulant, terwijl deze in feite klinisch is. Dat kunnen wij doen omdat personeelskosten en de kosten van levensonderhoud in Zuid-Afrika veel lager liggen dan in Nederland.’ Cliënten moeten hun vliegreis zelf betalen.

CZ

CZ vindt de uitspraak opmerkelijk, zegt een woordvoerder: ‘Willen wij kunnen sturen op kosten van de zorg, dan moeten we daar ook de instrumenten voor hebben. De hoogte van het restitutietarief is daar een van. Er zijn namelijk voldoende instellingen die wel gecontracteerd zijn. De rechter heeft ons die mogelijkheid ontnomen.’ CZ vindt het niet zijn taak om noodlijdende klinieken in leven te houden. Het gaat CZ om de zorgplicht en daaraan voldoet de zorgverzekeraar omdat er meer dan voldoende  aanbod in tweedelijns ggz beschikbaar is. CZ wilde zorg in het buitenland aanpakken, maar dat is tot op heden niet gelukt, legt de woordvoerder uit: 'We hebben eerst geprobeerd om alle buitenlandse tarieven gelijk te stellen aan de gemiddelde tarieven in Nederland. Dat mocht niet van de rechter omdat we niet konden aantonen dat het om dezelfde soort patiënten ging. Nu proberen we het via een drempel voor de cliënt en dat mag ook niet. '

Niet in cassatie

CZ gaat niet in cassatie en zal met terugwerkende kracht alle rekeningen van niet gecontracteerde tweedelijns ggz vergoeden tot 75 procent. Om welk bedrag het precies gaat, kan de woordvoerder niet zeggen. De zorgverzekeraar hoopt dat de wetswijziging van artikel 13 snel wordt ingevoerd. Dit artikel bevat het zogenoemde “hinderpaalcriterium”. Na deze wijziging moeten zorgverzekeraars zelf de hoogte van het restitutietarief kunnen bepalen bij verzekerden met een naturapolis. CZ moet Momentum proceskosten vergoeden ter hoogte van zo’n 3500 euro.

Addictioncare

Momentum heette vroeger Addictioncare. Toenmalige bestuurders Niels Schellen en Bas de Bont zijn eind 2011 op non-actief gezet wegens hun wanprestaties. Het nieuwe bestuur zegt alle banden te hebben verbroken met de bestuurders en hun BV’s. De wantoestanden en mogelijke fraude waarover melding is gemaakt bij Addictioncare in Zuid-Afrika hebben volgens bestuurder De Rooij niets te maken met Momentum. Het zou om een losstaande BV gaan van Schellen en De Bont. De stichting Addictioncare is wel verbonden met de zorginstelling. Momentum is van plan Addictioncare over te nemen.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden