Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Zorgdeclaraties onvoldoende gecontroleerd

Zorgverzekeraars moeten de controle van declaraties intensiveren en steviger inzetten op fraudebestrijding. De Nederlandse Zorgautoriteit ziet weliswaar vooruitgang, maar is nog steeds ontevreden over de inspanningen van Zorgverzekeraars. Dat blijkt uit een onderzoek naar de rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet over het jaar 2012.
Zorgdeclaraties onvoldoende gecontroleerd
Foto: ANP - Lex van Lieshout

In het onderzoek heeft de NZa gekeken naar vijf indicatoren om de prestaties te meten: de materiële controle, misbruik en oneigenlijk gebruik, gepast gebruik, herziening in financiële opgaven en herzieningen in opgaven verzekerdenstanden.

Declaraties

Slechts de regionale zorgverzekeraars DSW, Zorg en Zekerheid en De Friesland scoren op bijna alle vlakken voldoende en zijn volgens de NZa een voorbeeld voor de andere verzekeraars. Achmea, VGZ, Eno en FBTO scoorden op drie of meer vlakken onvoldoende. 'Zorgverzekeraars zijn verplicht erop toe te zien dat rekeningen kloppen met de zorg die is geleverd', vertelt een NZa-woordvoerder. 'Verzekeraars hebben heel veel gegevens over declaraties. Als ze merken dat het ene ziekenhuis veel duurdere behandelingen declareert dan het andere ziekenhuis, dan moeten ze uitzoeken hoe dat komt.' Daarnaast houden de verzekeraars op deze manier de uitgaven aan zorg in de hand. 'Zorgverzekeraars die goed zorg inkopen en veel doen aan fraudebestrijding, kunnen hun premie het jaar erop verlagen', aldus de woordvoerster.

materiele controle (mc); misbruik en oneigenlijk gebruik (m&o); gepast gebruik (gg)

Verbetering

De zorgverzekeraars hebben de controle van zorgnota's wel meer in het vizier dan voorheen. Zo ondernamen de verzekeraars in 2013 individueel en via Zorgverzekeraars Nederland actie om hun controles te verbeteren, onder andere via het programma 'Zinnige zorg, zuivere rekening'. De NZa vindt deze ontwikkeling positief, maar benadrukt de noodzaak om  verbeteracties vlot door te voeren. In het komende toezichtsonderzoek zal de zorgautoriteit toetsen of de verbeteringen inderdaad gerealiseerd zijn en of de zorgverzekeraars die nu onder de maat scoren en zeggen dit te verbeteren, dan ook daadwerkelijk de zorgnota's beter controleren.

In 2014 krijgt de NZa meer capaciteit om toezicht te houden op de fraudebestrijding en de controles van zorgdeclaraties door zorgverzekeraars.

'Beeld NZa niet meer actueel'

Zorgverzekeraars Nederland stelt dat het geschetste beeld van de NZa niet meer actueel is. 'Zorgverzekeraars hebben inmiddels, zoals de NZa zelf ook aangeeft, zowel individueel als collectief de controle en fraudebestrijding geïntensiveerd en verbeterd. Collectief via het in 2013 gestarte gezamenlijke programma 'Zinnige zorg, Zuivere rekening'. Individueel door bijvoorbeeld steeds meer menskracht in te zetten. De effecten daarvan zijn al zichtbaar. Daarnaast onderstrepen de zorgverzekeraars dat een aantal eerdere aanbevelingen van de NZa, om de positie van zorgverzekeraars te versterken, moet worden opgevolgd.'

Twijfel onderzoek NZa

De eerste verantwoordelijkheid voor correct declareren ligt volgens ZN bij de zorgaanbieders zelf ligt. 'Vervolgens is het de verantwoordelijkheid van de  zorgverzekeraars om te controleren of de ontvangen declaraties inderdaad correct zijn. Zij doen dat risicogericht: jaarlijks passeren bij zorgverzekeraars zo'n 750 miljoen declaraties. Aan de hand van risicoanalyses wordt bepaald welke controles het meest zinvol zijn om uit te voeren.' Het is volgens ZN ook nog maar de vraag of het onderzoek van de NZa wel juist en volledig is. 'Zorgverzekeraars zijn zelf het beste in staat om te beoordelen op welke terreinen en met welke instrumenten de controles worden vormgegeven. Bovendien zijn ze (vrijwel) volledig risicodragend en staan ze dicht bij de praktijk. Zodoende kan de aanpak tussen zorgverzekeraars ook verschillen.'

VGZ

Zorgverzekeraar VGZ laat weten in 2013 voor ongeveer 50 miljoen euro te hebben teruggevorderd bij zorgaanbieders aan onrechtmatige declaraties. Dat gaat bijvoorbeeld om behandelingen die dubbel gedeclareerd zijn of om een declaratie voor een dagverpleging in plaats van een consult. VGZ meldt overigens dat er in veruit de meeste gevallen van onrechtmatige declaraties geen sprake is van fraude. De kans op fouten zou groter zijn door de vele veranderingen in de declaratiesystematiek van de afgelopen jaren.

2 reacties

  • rechterkant

    Bij die bedrijven, waar veel zorgverleners werken, valt meer te halen dan bij kleine zelfstandigen, overigens deze laatsten zullen de kluit mi niet zo belazeren als in die grote bedrijven.
    Daarom is kleinschaligheid niet zo gek?

  • Esther Nieuwenhuizen

    Het zou daarnaast goed zijn wanneer zorgaanbieders zichzelf ook toetsen en transparant zijn over inzet en verantwoording; niet alleen of zozeer op het niveau van urenverantwoording, maar vooral op de initiele inrichting van de organisatie. In welke mate is de klant/burger/verzekerde navolgbaar in het vizier? Op het Wat, Waarom en Waartoe van de zorg en dienstverlening? En daarbij zou het moeten gaan om zowel harde (klanteis in relatie tot begroting, deskundigheid en formatie) - als zachte indicatoren (inbreng klant, kwaliteit van leven, waardering in breder opzicht). Check als zorgaanbieder en zorgverzekeraar de beschikbaarheid van een geaccrediteerd kwaliteitskeurmerk op basis van onafhankelijke toetsing (externe audit). Dit laatste is al een gunningscriteria van zorgverzekeraars, maar het Improvement Model (vanuit stichting beheer improvement model) geeft extra inzicht en garantie omdat ook bedrijfsvoering, prestatiebekostiging, wet en regelgeving en maatschappelijke verantwoording op klantniveau in haar scope heeft opgenomen. Interessant tot slot; het Improvement Model is een initiatief vanuit het werkveld en er zal in 2014-2015 uitrol plaatsvinden met zorgorganisaties die zelf het voortouw nemen!

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden