Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Zilveren Kruis wint rechtszaak tegen Cleofa

Cleofa wil rechtstreeks kunnen declareren bij de zorgverzekeraar maar heeft geen contract. Zilveren Kruis vermoedt dat Cleofa fraudeert en weigert een betaalovereenkomst.
1. Vrouwe Justitia.fotolia.jpg
Foto: Fotolia

De rechter heeft Zilveren Kruis op alle punten in het gelijk gesteld. Vorige week deed de rechter uitspraak. Volgens de rechter heeft Zilveren Kruis goede gronden om Cleofa een betaalovereenkomst te weigeren. 

Betaalovereenkomst

De Surinaamse zorgaanbieder Cleofa biedt wijkverpleging in Amsterdam en Zaandam. Cleofa is niet gecontracteerd door Zilveren Kruis en heeft geen betaalrelatie. Dat betekent dat de patiënten hun rekening zelf moeten betalen aan Cleofa en de kosten kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder wil echter direct kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. Daarvoor is nodig dat verzekerden hun recht op vordering kunnen overdragen aan Cleofa. Maar dat mag niet van Zilveren Kruis, de zorgverzekeraar hanteert een zogenoemd cessieverbod. Zilveren Kruis heeft vermoedens van fraude en betaalt voorlopig niet uit. Er staat inmiddels een bedrag open van 1,5 miljoen euro.

Cessieverbod

Cleofa vraagt de rechter om Zilveren Kruis te verbieden zich te beroepen op het cessieverbod. Maar dat doet de rechter niet. Volgens haar is de omschrijving in de polisvoorwaarden voor verzekerden: ‘u kunt uw vordering niet overdragen’, dusdanig dat Cleofa dit recht nooit kan krijgen. Zilveren Kruis had goede gronden om Cleofa een betaalovereenkomst te weigeren, zo zegt de rechter. Een zorgaanbieder zonder contract, is moeilijker te controleren. Het cessieverbod zorgt ervoor dat verzekerden de rekeningen zelf moeten controleren. Dit extra controlemiddel heeft de zorgverzekeraar nodig, vindt de rechter. Het belang van Zilveren Kruis weegt zwaarder dan dat van Cleofa. Het debiteurenrisico dat Cleofa loopt, hoort bij het ondernemersrisico.

Onrechtmatig

Cleofa vindt dat Zilveren Kruis wel eens wat eerder had mogen laten weten dat er kennelijk sprake was van onrechtmatige declaraties. Volgens de rechter heeft Cleofa lang genoeg de tijd gehad om bewijs te leveren dat de declaraties wel rechtmatig zijn geweest, maar dergelijk bewijs is er niet gekomen. Het verweer van Cleofa dat al 7000 euro is terugbetaald als teken van goede wil, vindt de rechter onvoldoende. Het is de plicht van een zorgaanbieder om correct te declareren.

Rekeningen

Verder vindt Cleofa ook geen gehoor met de klacht dat Zilveren Kruis misbruik zou maken van zijn bevoegdheid door ‘zonder geldige reden’ geen nieuwe betaalovereenkomst aan te gaan. Een rechter kan hier helemaal geen oordeel over geven in een kort geding. Een kort geding leent zich slechts voor het uitlokken van tijdelijke ordemaatregelen. Definitieve oordelen zijn wel mogelijk in een bodemprocedure. Een dwangsom is niet aan de orde omdat de vorderingen zijn afgewezen. Cleofa zal de proceskosten moeten betalen, in plaats van Zilveren Kruis.

Zilveren Kruis laat weten zeer tevreden te zijn met het vonnis. Ook aan de advocaat van Cleofa is een reactie gevraagd maar die heeft nog niet gereageerd.

Of registreer u om te kunnen reageren.