Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Collateral damage

De onderhandelingen tussen Achmea en het Slotervaartziekenhuis kwamen met het nodige publicitaire geweld piepend tot stilstand. Partijen werden het niet eens en sluiten voor 2013 geen overeenkomst. Wat is hier in juridisch opzicht aan de hand?
Collateral damage

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders sluiten overeenkomsten van opdracht met elkaar. De zorgverzekeraar geeft opdracht aan de zorgaanbieder om aan zijn verzekerden zorg te leveren en in een overeenkomst worden de (financiële) voorwaarden waaronder dat gebeurt vastgelegd. Naast deze overeenkomst van opdracht komt ook een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand tussen de zorgaanbieder en de patiënt/verzekerde.
De zorgaanbieder heeft de overeenkomst met de zorgverzekeraar echter niet nodig om zorg aan een verzekerde te leveren. Hij kan ook uitsluitend op basis van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt zijn diensten verrichten. Hij brengt de kosten daarvan dan niet bij de zorgverzekeraar in rekening, maar bij de patiënt.

Feitelijke hinderpaal

Afhankelijk van zijn polis kan de patiënt vervolgens vergoeding van die kosten claimen bij zijn zorgverzekeraar. Een verzekerde met een (zuivere) restitutiepolis krijgt de kosten vergoed, ongeacht of er een overeenkomst is tussen zijn zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Voor de natura-verzekerde ligt dat anders. Die heeft weliswaar aanspraak op vergoeding als hij naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat, maar de zorgverzekeraar mag de hoogte daarvan bepalen.
De wet stelt geen eisen aan de hoogte van die vergoeding, maar op basis van de parlementaire geschiedenis bij de Zorgverzekeringswet hanteert men het hinderpaalcriterium: de vergoeding mag niet zo laag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het betrekken van zorg bij een niet-gecontracteerde aanbieder.
Wanneer vormt een vergoeding een feitelijke hinderpaal? Dat is niet zo makkelijk te zeggen. In een zaak die betrekking had op verslavingszorg oordeelde het Hof in Den Bosch dat een vergoeding van 75 procent op een rekening van 5000 euro een feitelijke hinderpaal vormde, maar bij een rekening van 500 euro kan dat weer anders komen te liggen, net zoals bij een rekening van 100.000 euro een vergoeding van 90 procent een feitelijke hinderpaal vormt.

Hoe dan ook, ziekenhuizen hebben onmiskenbaar een belang bij een overeenkomst met de zorgverzekeraar. De mogelijkheid dat een mogelijk dure behandeling niet geheel vergoed wordt, zal veel patiënten afschrikken en in handen van de concurrent drijven. Slotervaart probeert dat te ondervangen door de vordering van de patiënt op de zorgverzekeraar over te nemen. Hierdoor hoeft de patiënt niets van de financiële afwikkeling te merken, behalve dan eventueel het eigen risico. Het is echter hoe dan ook een forse belasting van de administratie van het ziekenhuis. Inning van het eigen risico betekent een debiteurenrisico. Daar zit geen ziekenhuis op te wachten. Het verbetert de concurrentiepositie in ieder geval niet.


Zelfstandige behandelcentra
Tot op heden kregen de ziekenhuizen altijd wel een contract en deed dit probleem zich eigenlijk alleen voor bij zelfstandige behandelcentra. Die zbc's namen vaak het niet vergoede deel van de zorg voor eigen rekening; hun kostenstructuur biedt in veel gevallen die ruimte. Zo bleef het voor patiënten toch interessant om naar niet-gecontracteerde aanbieders te gaan. Voor ziekenhuizen lijkt dat moeilijker. De kostenstructuur biedt veel minder mogelijkheden om patiënten een deel van de rekening kwijt te schelden.
Twee ontwikkelingen zijn relevant voor het bovenstaande. In de eerste plaats ligt bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel tot wijziging van de Zorgverzekeringswet dat ertoe strekt het hinderpaalcriterium los te laten. Voortaan moet de zorgverzekeraar er ook voor kunnen kiezen om - buiten voor de hand liggende uitzonderingssituaties - geen vergoeding te betalen voor zorg die betrokken is van een niet-gecontracteerde aanbieder. In de tweede plaats is in het regeerakkoord het voornemen opgenomen om de basisverzekering te beperken tot de naturapolis, exit restitutiepolis dus. Daarmee verdwijnt de restitutieverzekerde die op geen enkele wijze gebonden is aan het contracteerbeleid van zijn zorgverzekeraar.

Zonder contract geen inkomsten
Indien beide voorstellen van kracht worden, kan het zorglandschap drastisch veranderen. Allereerst wordt het moeilijker een nieuw initiatief te starten zonder steun van de zorgverzekeraars. Zonder contract immers geen inkomsten. Dat bevordert de dynamiek in de markt niet. In de tweede plaats heeft het verregaande consequenties voor een bestaande zorgaanbieder die geen contract krijgt. Afhankelijk van het marktaandeel van de zorgverzekeraar kan dat het einde van de instelling betekenen. Indien de zorgaanbieder voor één specifieke aandoening niet meer gecontracteerd wordt, betekent dit het einde van die discipline bij die aanbieder. Ook dat draagt niet bij aan diversiteit in het zorgaanbod. Het sluit echter wel volledig aan bij de wens om concentratie van zorg te realiseren via het spoor van contractering.

Tegen de stroom in
Met de poging om de macht van de zorgverzekeraar te breken, roeit het Slotervaarziekenhuis tussen tegen de stroom in. De uitkomst daarvan laat zich moeilijk voorspellen, de collateral damage die het veroorzaakt voor betrokken partijen echter wel.


Klaas Meersma, advocaat/partner Overheid en Onderneming AKD advocaten & notarissen

Klaas Meersma

5 reacties

  • tonson

    Wat ook de achterliggende redenen zijn van het Slotervaart Ziekenhuis: het is goed dat de overmacht die verzekeraars in het stelsel hebben gekregen ter discussie wordt gesteld. De keuzevrijheid van patiënten is voor verzekeraars – marktuitbreiding - en voor de huidige coalitiepartijen – zie het voorstel in jet Regeerakkoord om de restitutiepolis te verbieden – een non-issue.
    Ik ben benieuwd hoe de NZa nu gaat reageren. Toen een paar jaar geleden een apotheek in Breskens weigerde een contract met een verzekeraar bij het kruisje te tekenen reageerde de NZa furieus en werd de apotheker via een rechtszaak alsnog gedwongen het voor hem negatieve contract te tekenen. De minister wilde toen niet reageren, de zaak was in behandeling bij de NZa, en de Kamer niet, omdat de zaak complex en onder de rechter was en niemand er zijn vingers aan wilde branden.
    Het Slotervaart is echter groter dan een apotheek in Breskens en zo’n machtswoord van de NZa zal hier veel meer publiciteit opleveren, waardoor het voor de Kamer moeilijker zal zijn er niet op te reageren. De meest waarschijnlijke “oplossing” is dat VWS en verzekeraars hier de deal sluiten dit te laten lopen en om het niet gewillige Slotervaart later de nek om te draaien als de Kamer heeft ingestemd met de maatregelen uit het Regeerakkoord en zorgverleners (en verzekerden) in het vervolg voor 100% aan de leiband van de verzekeraars moeten lopen.

  • Verzekerde

    'In de tweede plaats is in het regeerakkoord het voornemen opgenomen om de basisverzekering te beperken tot de naturapolis, exit restitutiepolis dus. Daarmee verdwijnt de restitutieverzekerde die op geen enkele wijze gebonden is aan het contracteerbeleid van zijn zorgverzekeraar.'
    Daarmee wordt nu wel heel erg duidelijk dat er nodig een onderzoek gedaan moet worden naar belangenverstrengelingen tussen politici en kapitaalkrachtige machtsblokken die de wetgeving naar hun hand zetten. Het verdwijnen van de restitutiepolis is immers de doodsteek aan het vrije marktmechanisme, dat alleen kan gedijen in een economie waarin de consument vrije keuze heeft van wij hij zijn goederen en diensten betrekt. In plaats van hem zijn recht op vrije keuze te ontnemen zou de macht van de verzekeraars ingeperkt moeten worden door ze terug te brengen naar hun kernactiviteit: het bepalen en innen van premies op basis van hun risicogegevens. Alleen dan kan de beoogde vrije zorgmarkt werkelijk gaan ontstaan. De huidige plannen wijzen op het willen doen ontstaan van een oligarchie.

  • windoos

    Eindelijk laat een ziekenhuisbestuur zich nou eens niet knechten door de zorgverzekering. Deze maatschappijen gaan alleen oog maar voor de kosten en vergroting van hun eigen vermogen. Kwaliteit van de zorg is geen primair doel meer.
    Voorzitter Erbudak van het Slotervaart verdient nu steun van alle zorgsintellingen. Zo niet, dan wordt de ongebreidelde en ongecontroleerde (!!)macht van deze megalomane verzekeringsbedrijven een ware terreur voor de gezondheidszorg.

  • inspraakindezorg

    Huld voor dit ziekenhuis dat het voor de client opneemt. De verplichte verzekering geeft teveel macht aan de verzekeringen. Zie dat het belang van winst groter is dan de taak. Net als veel clientenraden worden de mondige personen die niet in het straatje van de directie passen geweerdt.
    Roep op alle hulpbehoevende clienten die de mogelijkheid hebben zich bij dit ziekenhuis te laten behandelen. En de winstgererende behandelcenta's die gewillig de wil van de verzekeringen volgen te mijden. verwacht binnenkort in Nederland ook zuideuropese toestanden.

    groet

  • De Vogelvrije Huisarts

    Ik meen dat er al een rechterlijke uitspraak over geweest waarbij de rechter de patiënt in het gelijk stelde dat de Zorgverzekeraar de behandeling diende te vergoeden. Prof Schut(Erasmus) haalde deze ook een keer aan.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden