Steeds meer ziekenhuizen willen fuseren. Recentelijk hebben drie combinaties – het Orbis Medisch & Zorgconcern en het Atrium MC, het Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis, en het TweeSteden Ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis – groen licht gekregen van de NMa om te fuseren. Andere fusies zijn op komst. Voor een grote meerderheid van de ziekenhuizen zijn schaalvoordelen de belangrijkste reden om een fusietraject in te gaan. Het is echter de vraag in hoeverre er binnen de Nederlandse algemene ziekenhuizen schaalvoordelen te behalen zijn.

Benutting arbeid en kapitaal
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat kleine ziekenhuizen schaalvoordelen kunnen behalen door een betere arbeidsverdeling bij schaaltoename of door een betere benutting van kapitaal. Als ziekenhuizen groter zijn, kunnen ze kwantumkortingen bedingen bij inkoop en kunnen ze de overhead- en investeringskosten over meer producten spreiden. Daarnaast kunnen sommige specialistische functies goedkoper worden uitgevoerd op één locatie.
Grote ziekenhuizen kennen echter vaak schaalnadelen. Zo is bekend dat grotere organisaties tot meer dan 10 procent meer loon aan hun werknemers betalen. Schaalnadeel ontstaat ook doordat er extra kosten komen kijken bij het managen van een grote organisatie. Verder is er vaak sprake van geringe besluitvaardigheid door het overleg tussen verschillende managers. Daarnaast is het voor grote bedrijven vaak moeilijk om te communiceren met de medewerkers, wat efficiënte prestaties kan tegenhouden. Omdat de zorgprocessen worden gestandaardiseerd door voorschriften en protocollen, wordt de afstemming van de zorg op de individuele patiënt bemoeilijkt, wat ten koste kan gaan van de kwaliteit van de zorg.
De genoemde oorzaken van schaalvoor- en -nadelen hebben als gevolg dat de gemiddelde vaste kostencurve in de zorg een schotelvormig verloop kent, zie de figuur in de bijlage. Voor kleine ziekenhuizen tot een bepaalde grootte, 200 bedden, zijn er nog aanzienlijke schaalvoordelen te behalen. Tussen de 200 tot 400 bedden blijven de vaste kosten ongeveer constant op zo’n 161.000 euro per bed per jaar. Van 200 tot 400 bedden ligt het optimumtraject, waarbij de kostencurve over een groot gebied nagenoeg vlak loopt. In dit optimumtraject wordt het meest efficiënt gewerkt; de vaste kosten zijn in dit gebied voor Nederlandse algemene ziekenhuizen dus het laagst. Bij ziekenhuizen die groter zijn dan 400 bedden zijn er significante schaalnadelen waar te nemen.

Vergelijking met Duitsland
Interessant is het om een vergelijking te maken met een studie uit 2004 naar de situatie in Saksen (Duitsland). Het gemiddelde aantal bedden in Saksen is 430, voor Nederlandse algemene ziekenhuizen is dit 440. Net als in Duitsland zijn er voor Nederlandse ziekenhuizen nog nauwelijks schaalvoordelen te behalen. In Nederland kan ongeveer 7 procent van de ziekenhuizen nog schaalvoordelen behalen, in Duitsland ligt dit rond de 11 procent. Hier staat tegenover dat in Nederland voor ongeveer 44 procent van de ziekenhuizen schaalnadelen waar te nemen zijn, in Duitsland is dit zelfs in ongeveer 55 procent van de ziekenhuizen het geval.
De Nederlandse overheid heeft vanwege de potentiële doelmatigheidswinst de afgelopen decennia fusies tussen ziekenhuizen gestimuleerd. Het lijkt erop dat de overheid hierin is doorgeschoten, waardoor het gemiddelde ziekenhuis in Nederland nu last heeft van schaalnadelen in plaats van profijt van schaalvoordelen. Door schaalvergroting is er geen doelmatigheidswinst meer te behalen, maar nemen de kosten van de zorg juist toe. Daarnaast blijkt dat de kwaliteit van de zorg niet direct te koppelen is aan de schaal van een instelling. Ook blijken grotere ziekenhuizen niet winstgevender te zijn dan kleine ziekenhuizen. De Nederlandse regering zou daarom verdere schaalvergroting beter kunnen ontmoedigen.

Samenwerking op facilitair gebied
Om kostenvoordelen te behalen, kunnen andere bronnen worden aangeboord. Samenwerking op het gebied van facilitaire diensten is effectiever dan een fusie van instellingen. Het is mogelijk om besparingen van 10 procent en meer op inkoop te realiseren door volumes te bundelen. Een goed voorbeeld is de gezamenlijke aanbesteding van het Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis voor CT-scanners en MRI-scanners. Ook samenwerking tussen ziekenhuizen in het aanhouden van voorraden kan grote kostenvoordelen opleveren. Door voorraden te delen, worden de gemiddelde kosten van het aanhouden van voorraden lager. Een andere bron van kostenvoordeel is het behalen van leereffecten door specialisatie. Door specialistische behandelingen te concentreren in een kleiner aantal ziekenhuizen, worden er in deze ziekenhuizen meer behandelingen uitgevoerd, waardoor men door de geaccumuleerde ervaring afdaalt op de leercurve. Hierdoor kunnen er lagere kosten en een hogere kwaliteit behaald worden.
Concluderend: schaalvergroting in de ziekenhuissector biedt geen oplossing voor de alsmaar stijgende zorgkosten. Samenwerking buiten het zorgverlenende aspect, zoals op het gebied van de facilitaire diensten, inkoop, aanbestedingen, het aanhouden van voorraden en specialisatie kunnen wel helpen de stijgende zorgkosten in te dammen.

Eric-Jan Troost en Sven van Kan zijn studenten Economie & Bedrijfseconomie, Erasmus School of Economics