Het lijkt soms alsof praktijkvariatie alleen aan het licht komt door onderzoek van zorgverzekeraars of patiëntenverenigingen, nooit door onderzoek van de beroepsgroep zelf. De gynaecologen bewijzen het tegendeel met hun Consortium, een onderzoeksnetwerk waaraan zeventig ziekenhuizen deelnemen. In 2003 startte een aantal gynaecologen een serie onderzoeken omdat ze wilden weten waarom niet iedereen met dezelfde aandoening dezelfde behandeling kreeg. De gelegenheidscombinatie werd steeds groter doordat meer gynaecologen zich aansloten en hun patiëntenpopulatie mee lieten doen aan de onderzoeken. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) ondersteunt het netwerk. ‘Toen we begonnen, speelde voor ons de discussie over de steeds verder toenemende zorgkosten helemaal niet’, zegt Gérard Bremer, gynaecoloog bij het Orbis Medisch Centrum en voorzitter Kwaliteit bij de NVOG. ‘Gynaecologen willen van oudsher weten wat de beste behandeling is voor moeder en kind, want hier zien we sneller dan bij andere specialismen het resultaat van onze handelingen. Als wij het niet goed doen, gaat het niet goed met moeder en kind.’

Fenomenale bedragen

Een voorbeeld is de studie Hypitat waarmee het Consortium erachter wilde komen of bij een hoge bloeddruk beter kan worden ingeleid of afgewacht. Door het onderzoek weten gynaecologen nu dat de baby het beste gehaald kan worden met 37 weken. De conditie van moeder en kind is beter, het is kosteneffectief en er worden minder keizersneden uitgevoerd. Het onderzoek kostte bijna 300.000 euro, de besparing is bijna 3,5 miljoen euro per jaar. Een dergelijke besparing dankzij Consortium-onderzoek is zeker niet uitzonderlijk, sterker nog, het is aan de lage kant. Uit een budgetanalyse van acht doelmatigheidsstudies van het Consortium is gebleken dat jaarlijkse onderzoekskosten van 300.000 euro een besparing van 9 miljoen kunnen opleveren. Fenomenale bedragen waardoor het ziekenhuis wel essentiële inkomsten misloopt. Bremer: ‘Soms voelen we weerstand bij raden van bestuur, managers en ook bij maatschappen. Stel, we vergelijken twee behandelingen. Aan de ene behandeling verdient het ziekenhuis, aan de andere niet. Uit het onderzoek blijkt dat je beter niets kunt verdienen; zie dat maar eens te implementeren.’
Teus van Barneveld, directeur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (onderdeel van de Orde), plaatst hier een kanttekening bij. ‘We zien een kentering in de manier van denken. Onze primaire taak is om patiënten goed te behandelen. Ook de raad van bestuur wil geen behandelingen waarvan ze weten dat die niet effectief zijn. We wijzen ook op de eed. Artsen hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid, maar het belang van de patiënt staat voorop. Bovendien tonen sommige onderzoeken aan dat juist een duurdere behandeling het meest effectief is.’
Bremer moet erkennen dat zich nog geen drastische daling in de omzet van een ziekenhuis heeft voorgedaan door de implementatie van de onderzoeksresultaten. ‘We zien geen heel grote veranderingen in omzet. Ja, er wordt bespaard, maar individuele gynaecologen of maatschappen van een ziekenhuis merken daar niet heel veel van. Als je alles bij elkaar optelt, kijkt naar het grote geheel, dan praten we over echt grote besparingen.’

Andere specialismen

Van Barneveld van het Kennisinstituut prijst de methodologie van het Consortium en werkt met zeven andere specialismen aan een soortgelijk onderzoeksnetwerk. ‘Praktijkvariatie blijkt bij veel aandoeningen lastig aan te tonen omdat onderzoeksgegevens onbetrouwbaar zijn. De manier waarop gegevens verzameld worden, verschilt per ziekenhuis of per regio waardoor vergelijken moeilijk is. Dat probleem heeft het Consortium niet.’
De zeventig deelnemende ziekenhuizen van het Consortium zijn namelijk verdeeld in regioclusters. In ieder cluster werken researchmedewerkers in dienst van het Consortium. Deze verpleeg- en verloskundigen voeren het onderzoek uit en worden ondersteund door een onderzoeksbureau. Van Barneveld wijst op nog een ander voordeel. ‘De gynaecologen die meedoen, voelen zich betrokken bij het onderzoek waardoor resultaten sneller geïmplementeerd worden.’

Financiering onzeker

Het Consortium heeft nog allerlei onderzoeksvoorstellen klaar liggen waaraan mogelijk weer enorme besparingen vastzitten. Toch is het de vraag of die onderzoeken uitgevoerd kunnen worden. Eerdere onderzoeken werden op projectbasis gefinancierd door ZonMw, waardoor het iedere keer onzeker was hoeveel geld beschikbaar komt. Dat is vervelend voor de vaste medewerkers van het Consortium. Bovendien wordt ZonMw door de overheid gekort. Het consortium zoekt een structurele manier van financiering. Van Barneveld: ‘Zorgverzekeraars zouden kunnen bijdragen. Shared savings noem ik dat; we besparen met elkaar. Er moet weliswaar eerst geïnvesteerd worden in onderzoek, maar het gynaecologienetwerk heeft laten zien dat dit lonend is. Ik vind dat dokters de plicht hebben om mee te werken aan de onderzoeken en resultaten te implementeren, maar de zorgverzekeraar heeft de plicht om die investering mogelijk te maken. Zij hebben ook profijt van de opbrengsten.’
Vraag is of die dokters ook allemaal meewerken. Niet alle gynaecologen doen mee aan het Consortium. Bremer stelt dat er altijd wat weerstand is, maar dat de meeste artsen snel om zijn als hij de onderzoeksbevindingen voorlegt. Uit recent onderzoek naar de implementatie van onderzoeksresultaten blijkt dat de meeste gynaecologen, zo’n 80 tot 85 procent, met de nieuwe gegevens werken. Als Bremer praktijkvariatie tegenkomt, gaat hij praten. ‘We overleggen zowel met de gynaecologen aan de onderkant als aan de bovenkant van de range. We zien wat er gebeurt, maar zit je goed als je in het midden zit of alleen als je onderin zit?’

Meer netwerken

Het overleg tussen zorgverzekeraars en artsen over de financiering van het onderzoeksnetwerk, het ‘spelletje’ zoals Van Barneveld het noemt, is pas net begonnen. ‘Eind vorig jaar hebben we een overleg gehad met de NVOG, de zorgverzekeraars, Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ) en de Orde om te kijken hoe we het Consortium kunnen financieren. Als het Consortium blijft bestaan, kunnen ook de andere zeven specialismen een vergelijkbaar netwerk opzetten en gebruikmaken van de researchmedewerkers in het regiocluster.’ Het is ook een kwestie van vertrouwen, zegt Van Barneveld. Sommigen denken dat de opbrengsten in de zakken van de specialisten zullen verdwijnen. Het kost tijd om dat idee te ontkrachten.’