Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Software ziet toe op declaratiespelregels ggz

[Weekoverzicht] Ggz-instelling Geriant controleert met software de juistheid van declaraties. Deze week ontving de instelling daarvoor een certificering. Eline van der Wal, financieel manager van Geriant, geeft uitleg over de software en vertelt wat de certificering voor Geriant betekent.
De software houdt zelf de spelregels voor declaraties in de gaten.
De software houdt zelf de spelregels voor declaraties in de gaten.

Waarom is de certificering nodig?

'De certificering van de financiële module in ons epd Synaps (Topicus) draagt bij aan de goedkeuring van onze productie en jaarcijfers richting accountant en zorgverzekeraars. In de software werken wij met validatieregels die controleren of de dbc voldoet aan de spelregels van de NZa en DBC Onderhoud. Dit moet voorkomen dat wij verkeerde declaraties naar zorgverzekeraars sturen. Deze validatieregels hadden we al in ons systeem, maar door de certificering kunnen we naar buiten toe aantonen dat de validatieregels correct zijn. Dat maakt het werk van de accountant makkelijker en we merken dat zorgverzekeraars daar ook om vragen.'

Wat doen deze validatieregels precies?

'Het gaat om in totaal 140 validatieregels waarop een declaratie getoetst wordt. Er zijn simpele regels die kijken naar verplichte velden als naam van de cliënt, geboortedatum of de reden van het sluiten van de dbc. Daarnaast zijn er meer ingewikkelde regels die kijken of er wel een diagnose is gesteld en of de dbc niet langer dan 365 dagen open staat. Wanneer een dbc na 366 dagen wordt afgesloten, krijgen wij niet betaald. Toen Geriant begin 2014 met het epd ging werken, hebben we op alle mogelijke manieren getest, een omvangrijke klus. Uiteindelijk bleken circa 80 validatieregels foutgevoelig. Validatieregels veranderen echter jaarlijks. Door de certificering van de validatieregels is het niet nodig deze tests te herhalen.'

Zorgt dat ook voor een daling van de administratieve lasten?

'Inderdaad. Door administratieve fouten te voorkomen, verminder je de administratieve lasten van secretariaten en zorgverleners. Administratie is niet bepaald een hobby van zorgverleners. Zij mogen per uur geleverde zorg een opslagpercentage van 30 procent rekenen voor administratieve taken en aanverwante zaken. Dat klinkt veel, maar is in de praktijk echt krap. De laatste jaren is de hoeveelheid werk per cliënt zodanig toegenomen dat het percentage eerder rond de 40 a 50 procent ligt. Maar we hebben de opslag tot op heden toch niet verhoogd: je moet dat als zorgorganisatie niet willen. Wij proberen om dat percentage omlaag te brengen zodat de hoofdbehandelaar zijn tijd kan besteden aan de cliënten. Het inbouwen van controles en het certificeren van het epd helpt daarbij. Door declaraties in een keer goed in te dienen, hoef je niet achteraf te corrigeren.'

Wat is de volgende stap?

'Het liefste zouden we de spelregels van verzekeraars ook meenemen. We werken nu nog met veel lijstjes, maar dat blijkt toch lastig. De verzekeraars hanteren namelijk allemaal verschillende regels. Wij behandelen geriatrische patiënten. Wanneer iemand in het ziekenhuis wordt gediagnosticeerd met dementie, kan het ziekenhuis naar ons verwijzen. Echter niet elke zorgverzekeraar accepteert het ziekenhuis als verwijzer; wij hebben dan bijvoorbeeld een verwijzing nodig van de huisarts. Als we dat vergeten, klopt de declaratie niet en krijgen we niet betaald. Een ander voorbeeld is dat niet elke zorgverzekeraar de specialist ouderengeneeskunde als hoofdbehandelaar accepteert. Sommige accepteren alleen een psychiater. Zo zijn er verschillen tussen de zorgverzekeraars die fouten kunnen veroorzaken in de declaraties.'

Elke zorgverzekeraar hanteert dus verschillende regels?

'Het gaat zelfs nog verder. Behalve dat we met VGZ, Zilveren Kruis, Menzis, Multizorg, DSW en CZ aparte afspraken maken, zijn er ook nog verschillende afspraken per contractjaar. Daarnaast bestaan er verschillen in voorwaarden tussen de basis- en specialistische ggz. Eigenlijk hebben we twaalf contracten om rekening mee te houden en dat kost veel tijd om het allemaal te toetsen. En dan laat ik de wijkverpleging- en Wmo-contracten nog maar even buiten beschouwing. Het meest vervelende is dat onze hulpverleners aparte regels per cliënt moeten toepassen: dat moet je  eigenlijk helemaal niet willen. Door de declaratiecontrole te automatiseren willen we ervoor zorgen dat onze mensen het alleen nog maar goed kunnen doen. Nu voeren we nog veel periodieke controles uit. Dat gaat wel, maar het is wel de route van het meeste werk.'

4 reacties

  • jvjansen2

    De ISAE3000, is dat de audit voor niet-financiele diensten? Betekend dit dat de controles goed zijn zolang ze niet gebruikt worden voor de facturatie?
    Was een ISAE3402 niet beter geweest?

  • GBruins

    @jvjansen2 het betreft een externe audit van Deloitte voor het ISAE3000 certificaat. 

  • bezorgde

    140validatie-regels : wat een bureaucratie! Vroeger waren er prikklokken, idee?

  • jvjansen2

    Welk certificaat gaat het hierover? Het 'Geriant vindt dit OK'-certificaat of bv een ISAE3402?

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden