Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

‘Maak elkaar niet gek met controles’

Horizontaal toezicht is gebaseerd op vertrouwen. Maak daar niet weer aparte controlesystemen voor. Daarvoor waarschuwt Stijn Euverman, senior manager PwC en projectleider horizontaal toezicht in de zorg.
Euverman.stijn.pwc.jpg

Horizontaal toezicht is de moderne manier van toezicht houden die is gebaseerd op ‘gerechtvaardigd vertrouwen’. Dat betekent dat zorgverzekeraars niet meer alle facturen van zorginstellingen uitpluizen, maar vaststellen dat het controlesysteem op declaraties zo goed is ingericht dat het risico op fouten minimaal is. En dat daardoor het aantal controles op individuele declaraties drastisch omlaag kan.

Verantwoording
Accountants zijn de afgelopen jaren heel kritisch geweest ten aanzien van de verantwoording van zorginstellingen. In 2014 dreigden zij zelfs bij de jaarrekeningen van ziekenhuizen geen goedkeurende verklaringen af te geven omdat de omzet te onzeker was. Ziekenhuizen bleken over 2012 en 2013 voor bijna 300 miljoen euro aan verkeerde declaraties te hebben ingestuurd. Uit onderzoek bleek dat 1,2 procent van de omzet niet correct was gedeclareerd. Horizontaal toezicht kan het vertrouwen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, maar ook tussen accountants en ziekenhuizen herstellen. ‘Bij de belastingdienst speelt dit al langer. Als je kunt vaststellen dat het systeem goed is, moet de aangifte ook goed zijn. Je moet elkaar vertrouwen en met elkaar in gesprek gaan. Gerechtvaardigd vertrouwen moet leiden tot vermindering van toezichtlast’, legt Stijn Euverman uit.

Pilots
In pilotprojecten hebben zorgverzekeraars en zorginstellingen de afgelopen jaren gewerkt aan een volwassenheidmodel voor horizontaal toezicht (het instapmodel). Zorgverzekeraar Menzis heeft met drie ziekenhuizen en drie ggz-instellingen een pilot gedraaid. Adviesbureau PwC heeft de pilot begeleid.
De resultaten van alle pilots onder ziekenhuizen zijn bij elkaar gevoegd en dit resulteerde in een landelijk raamwerk met de belangrijkste bouwstenen die een ziekenhuis nodig heeft om onder het regime van horizontaal toezicht te mogen vallen. Een bouwsteen is bijvoorbeeld of het ziekenhuis een gedocumenteerd plan heeft voor horizontaal toezicht. Het model is gebaseerd op het zogeheten COSO en Cobit-methodologie, een algemeen geaccepteerde methodologie voor risicomanagement. Dit is door de pilotdeelnemers en de zorgverzekeraars voor de gezondheidszorg specifiek gemaakt.

Bouwstenen
Aan het model is een norm verbonden die de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars samen hebben vastgesteld. Euverman was erbij betrokken. ‘Als je samen de bouwstenen en de criteria opstelt, is de kans groter dat het in de sector gaat werken.’ Op de verschillende onderdelen kan een ziekenhuis zichzelf een score geven, de scores lopen uiteen van één tot en met vijf (van ad hoc tot geborgd). De drie pilotziekenhuizen en drie ggz-instellingen hebben dit in de pilotfase gedaan en PwC heeft vervolgens de scores beoordeeld. Euverman: ‘Wij hebben gekeken of de score reëel was. Op basis daarvan zijn er minimale verbeteringen in het model doorgevoerd.’ Vervolgens zijn de ziekenhuizen aan de gang gegaan met een verbeterplan’. Dat heeft er mede toe geleid dat de pilotdeelnemers meerjarenafspraken hebben kunnen maken met Menzis.

Controles
Uiteindelijk zal het minder tijd en inspanning kosten voor alle partijen samen, verwacht Euverman. ‘De kwaliteit van de controle zal toenemen. Nu kosten de gegevensgerichte controles veel tijd. We moeten alle factuurtjes omkeren. Straks zullen we minder in detail treden en meer steunen op wat de zorgaanbieder zelf doet rondom haar interne beheersing.’ In deze tussenfase lopen er nog twee systemen naast elkaar: het oude en het nieuwe. Zelfonderzoeken en materiële controles draaien nog gewoon door. ‘Zodra horizontaal toezicht zich heeft bewezen, kunnen we onze verantwoording anders inrichten.’

Zelf scoren
Nu er een landelijk model is, kunnen alle ziekenhuizen die dat willen zichzelf meten. Om ‘horizontaal toezichtsproof’ te zijn, moet een instelling gemiddeld over de bouwstenen een drie scoren en nergens een één. Vervolgens wordt met de respresenterende zorgverzekeraar van het ziekenhuis horizontaal toezicht ingevoerd. Het model is representatief, dus andere zorgverzekeraars zullen zich hieraan conformeren. Zo eenvoudig zou het moeten zijn. Maar daar ziet Euverman nog wel een punt: ‘We moeten duidelijk met elkaar afspreken wanneer goed, goed genoeg is. Dit bepaalt namelijk hoe goed de interne beheersing van het ziekenhuis gecontroleerd moet worden, eventueel bevestigd door een externe accountant. Daarmee moet het stapelen van controles in de keten klaar zijn. We moeten ons niet laten verleiden om weer allerlei extra controles in te bouwen.’

Ruimte voor eigenheid
De Nederlandse Zorgautoriteit steunt horizontaal toezicht. Dat is goed, maar ook de NZa moet zich inhouden en geen extra verantwoordingsinformatie opvragen. Euverman: ‘Geef partijen in het veld de gelegenheid horizontaal toezicht samen vorm te geven.’
Ook moet er ruimte blijven voor de eigenheid van zorgaanbieders, vindt Euverman. Het landelijk raamwerk biedt dat. ‘Zorgverzekeraars moeten zich richten op de hoogste risico’s en de belangrijkste controlemaatregelen om die te beheersen en niet te veel energie steken in voor dat ziekenhuis minder belangrijke onderdelen. Die zijn niet zo belangrijk voor het ziekenhuis en kosten ook niet zoveel geld. Investeer in je interne beheersing, beperk je tot de grootste risico’s en de belangrijkste controlemaatregelen. Daarmee voorkom je dat je elkaar gek maakt met gestapelde controles.’

Of registreer u om te kunnen reageren.