Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Vlam in borstholte tijdens kijkoperatie

In het Academisch Ziekenhuis Maastricht ontstond tijdens een kijkoperatie een vlam in de borstholte van een patiënte.

De 82-jarige patiënte onderging op 3 augustus een verwijdering van de thymus (zwezerik). Dit is een klier die voor de luchtpijp, achter het borstbeen ligt. De vrouw heeft volgens het ziekenhuis geen verwondingen overgehouden aan het incident en is inmiddels weer thuis. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een onderzoek ingesteld naar de gang van zaken.

Verwisselde slangen

Tijdens een kijkoperatie in borst- of buikholte brengt de chirurg kooldioxide in het lichaam en blaast het operatiegebied daarmee wat op. Daardoor ontstaat beter zicht op de organen. In het AZM is een kooldioxideslang verwisseld met een zuurstofslang. De kooldioxideslang is per ongeluk aangesloten op een wandcontactdoos waar zuurstof uitkwam. Bij het dichtschroeien van de aders, waarbij vonkjes vrijkomen, leidde dit tot een korte ontvlamming van de zuurstof. Volgens een woordvoerder van het AZM duurde dit slechts een fractie van een seconde.

Unieke nippels

De Inspectie meldt dat in 2001 landelijke afspraken gelden om verwisseling van slangen te voorkomen. Zo moeten zuurstof- en kooldioxideslang anders van kleur zijn en moeten unieke nippels aan de wandcontactdozen ervoor zorgen dat slangen niet verkeerd kunnen worden aangesloten.
Het AZM laat weten dat ook zij aan deze verplichting voldeed. De woordvoerder: “Tot op heden gingen wij ervan uit dat de nippel alleen op de bijbehorende contactdoos paste.”
( ZorgVisie-Carina van Aartsen )

Lees ook:

'Scherp de normering voor apparatuur aan'
Inspectie pakt onderhoud apparatuur aan
'Apparatuur operatiekamers verouderd'

Links:

Academisch Ziekenhuis Maastricht
Inspectie voor de Gezondheidszorg


Administrator

Gerelateerde tags

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden