Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Patiënt overlijdt na foute bloedtransfusie

Een patiënte van het Nijmeegse Universitair Medisch Centrum St. Radboud is vorige week overleden na een verkeerde bloedtransfusie. De vrouw kreeg bloed toegediend dat was bestemd voor een andere patiënt. Een verpleegkundige hing de zak met bloed per abuis bij de vrouw. Collega's ontdekten de fout al snel, omdat het plotseling slechter ging met de vrouw. Mede omdat ze ernstig ziek was en in een slechte conditie verkeerde, werd de geringe dosis toegediend bloed haar echter fataal.

Het toedienen van verkeerd bloed komt door allerlei veiligheidsmaatregelen zelden voor. Cijfers uit de literatuur wijzen op een misser bij 1 op de 15.000 toegediende bloedtransfusies. Hans van der Hoeven, algemeen hoofd van de intensive care van het Radboudziekenhuis, spreekt van een groot drama. "Het meest afschuwelijk is het voor de familie, maar ook voor de betrokken verpleegkundige is het een verschrikkelijke klap. De verslagenheid op de afdeling is groot." De verpleegkundige staat volgens Van der Hoeven bekend als een voortreffelijk medewerkster.

Menselijke fout

Eerste onderzoek heeft uitgewezen dat het puur om een menselijke fout gaat en dat alle voorschriften strikt gevolgd zijn. Van der Hoeven:"Stickers op de zak bloed met geboortedatum, naam en bloedgroep zijn zowel door haar als een tweede verpleegkundige gecontroleerd, zoals het hoort. Maar ze is vervolgens naar het verkeerde bed gestapt. Het is vreselijk. Ze kan zich niet voorstellen hoe ze bij het verkeerde bed is kunnen komen." De verpleegkundige heeft professionele hulp gekregen en krijgt steun van haar collega's om het voorval van zich af te praten.

Extra maatregelen

UMC St Radboud gaat verder onderzoek doen om te kijken of de calamiteit met extra maatregelen niet toch voorkomen had kunnen worden. Het ziekenhuis heeft het incident gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook is de gemeentelijke lijkschouwer op de hoogte gesteld, omdat er sprake is van een niet natuurlijke dood. De recherche van de politie heeft tevens nader onderzoek verricht.
(De Gelderlander)

Links

UMC St Radboud
Klink wil halvering aantal fouten in vijf jaar

Administrator

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden