Vandaag presenteert de IGZ een rapport over de brand in de operatiekamer in het Twenteborg-ziekenhuis. Bij de brand op 28 september 2006 kwam een 69-jarige vrouw om het leven die in de ruimte waar brand uitbrak op de operatietafel lag.

Personeel geen blaam

De inspectie concludeert dat met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, de fatale zuurstoflekkage te voorkomen was geweest. Door de felheid van de brand kon de patiënte niet worden gered. Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grote ramp hebben voorkomen. Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers geweest. Hoewel het ziekenhuis voldeed aan de brandveiligheidsvoorschriften, was de evacuatie van patiënten die niet konden lopen niet goed geregeld. De medewerkers van de betreffende operatiekamer waren ook niet goed voorbereid op rampen en de daarop volgende evacuatie.

Nieuwe veiligheidsplannen

Het Twenteborg Ziekenhuis heeft alle veiligheids- en onderhoudsplannen aangepast. Bovendien staat er een compleet nieuw operatiekamercomplex. Het personeel wordt getraind in brandbestrijding. Voorts pleit het bestuur voor transparante, uniforme onderhoudsrichtlijnen voor medische installaties en apparatuur.

Leverancier aansprakelijk

Afleidend uit het rapport van de IGZ stelt het bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis vast dat de leverancier van de anesthesiezuilen geheime onderhoudsvoorschriften heeft onthouden aan het ziekenhuis, waardoor de veiligheid in het geding kwam. Dat is volgens het ziekenhuisbestuur gebeurd om commerciële redenen. De leverancier heeft niet meegewerkt aan het onderzoek van de commissie-Sanders naar de achtergronden van de fatale brand in de operatiekamer. Het ziekenhuis heeft de leverancier al aansprakelijk gesteld.

Veiligheid andere ziekenhuizen

Hoewel de brand in het Almelose ziekenhuis uniek is, vreest de inspectie dat ook andere ziekenhuizen de veiligheid van medische apparatuur niet op orde hebben. Daarom zouden alle ziekenhuizen van deze calamiteit moeten leren. De inspectie stelt landelijk onderzoek in bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en functioneren van een veiligheidssysteem rond de patiënten en de medische apparatuur die daarbij gebruikt wordt. De inspectie toetst de resultaten van eigen rapporten van ziekenhuizen eind 2008 in het landelijk onderzoek naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). (ANP)

Lees ook:

Vrouw overlijdt door brand in OK van Twenteborg Ziekenhuis

Mogelijk twee dode bij brand Twenteborg

Schadevergoeding voor nabestaanden Twenteborg

Operatiekamers in Twenteborg weer open