Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Hoogma en Van Dalen over risicomanagement

U kunt dit artikel ook printen, doorsturen of downloaden. Kijk onderaan dit artikel voor de opties.

Risicomanagement
In het verleden behaalde successen zijn geen garantie voor de toekomst!



Risicomanagement is hot. Je hoeft de kranten er maar op na te slaan of je komt op elke pagina wel termen tegen die verwijzen naar deze recente managementstroming. Risk Management googelen levert in 8 seconden 798.000 hits op. En dat zullen er morgen weer meer zijn…

Vanaf het begin van de mensheid zijn wij actief bezig geweest de bedreigingen die op ons af kwamen te pareren. En we hebben ons daar steeds meer in bekwaamd. Sterker nog, de zoektocht naar risico’s en bedreigingen heeft ons de vooruitgang gebracht die we nu hebben. Wij zouden bijvoorbeeld nooit zonder goed na te denken over de mogelijke gevaren op de maan beland zijn en ook weer heelhuids weten terug te komen.
Maar, in onze samenleving heeft het denken over mogelijke gevaren en risico’s wel heel veel aandacht gekregen. Dat geldt op de eerste plaats voor de wereld van de techniek, maar ook het besturen van de samenleving, in het bijzonder in de maatschappelijke sectoren als gezondheidszorg en onderwijs is risicomanagement ‘in’. Op de bestuurstafel van die organisaties zien we vele risicoanalyses terug. Ook toezichthoudende partijen, zoals nationale inspecties, marktmeesters en kwaliteitscertificeerders passen het gedachtegoed van risicomanagement steeds vaker toe in de uitoefening van hun toezichthoudende functie. Het werkplan 2007 van de Inspectie van de Gezondheidszorg bijvoorbeeld is verschenen onder de pakkende titel “Risico’s eerst”. In dit werkplan wordt verwoord dat de IGZ het meest actief is waar “de risico’s op onverantwoorde zorg het grootst zijn”. Ook Raden van Toezicht in de zorg zoeken houvast bij de veelal door accountants aangeboden beheersing van de zogenaamde ‘risicovelden’ van organisaties.

Het risicodenken heeft een niet meer weg te denken plek verworven in de besturing van zorginstellingen en de wijze waarop toezicht en verantwoording vorm krijgen. In dit artikel onderwerpen we het risicodenken in de zorgsector aan een kritisch onderzoek en verkennen we een aantal gevolgen van het omarmen van risicomanagement.

1. Managementmode
Risicomanagement kan gezien worden als één van de managementmodes van dit decennium.
Organisatiefilosoof René ten Bos geeft ons een gedachtelijn hoe om te gaan met managementmodes in het algemeen. Hij stelt dat het probleem met managementmodes niet is dat ze weer overwaaien, vluchtig zijn, herroepen worden en vaak een goeroeachtig karakter hebben. Het probleem met managementmodes is dat ze eigenlijk niet modieus genoeg zijn. Met andere woorden, managementmodes appelleren aan een modernistische behoefte: het voorkomen van onheil en het creëren van een ideale, utopische samenleving. “Een verlangen naar een wereld waarin geen ruimte is voor vuiligheid, pech, ongeluk en irrationele aspecten als angst, liefde, jaloezie, luiheid, bekrompenheid en dergelijke, omdat deze onbeheersbaar zijn. Maar helaas blijken deze laatsten juist vaak de oorzaken van wat wij ‘de gevaren’ noemen.” Ontkennen van deze aspecten is volgens Ten Bos waarschijnlijk een groter risico dan te accepteren dat wij niet leven in Utopia.

Dit over managementmodes in het algemeen. Laten we nu het begrip risico en het risicodenken eens nader bekijken

2. Risico
Dat we over risico’s nadenken is niet nieuw. De Dikke van Dale (uitgave 2005) omschrijft risico als: gevaar voor schade of verlies, de gevaarlijke of kwade kans of kansen die zich bij iets voordoen. Deze invulling heeft het begrip risico niet altijd gehad, in onze geschiedenis is ze geleidelijk aan ontstaan. Risico betekende aanvankelijk ‘de kans op winst’. En deze betekenis ontstond toen wij als zeevaarders de Gouden Eeuw in zeilden (Drayer en Gudé 2006). De reders hadden toen hun schepen met elkaar verzekerd in een zogenaamde “onderlinge”. Wanneer een reder met zijn schip tegen een klip liep (riza, in het grieks, waar ons woord risico van af is geleid), was dat weliswaar een drama, maar een veel kleinere, dan wanneer hij er alleen voor stond en zich niet verbonden had met andere reders in een gezamenlijke verzekering. Gezamenlijk de bedreigingen trotseren bood dus kansen!

Risico en gevaar zijn dus eigenlijk twee samenhangende maar heel verschillende zaken: kans op succes in combinatie met gevaar op strop! Tegenwoordig is risico bijna synoniem aan gevaar, maar ook dat is eigenlijk niet juist. Gevaar verwijst naar schade die in de tijd nabij is en die als acuut ervaren wordt. Risico’s verwijzen naar schade die met meer of minder waarschijnlijkheid, vroeger of later misschien zal optreden. Er wordt bijvoorbeeld in Nederland rekening gehouden met een bepaald risico van dijkdoorbraak, maar het gevaar daarvan is pas aanwezig bij zeer hoog of zeer laag water. Het meest lastige is een risico als we niet weten wanneer deze optreedt en ook niet hoe groot de kans is dat deze optreedt. Wetenschap geeft daar weliswaar enig inzicht in, maar leidt steeds minder tot eenduidige resultaten.
En met name in de laatste situaties worden we heel onzeker: hoe moeten we ons dan wapenen? Is de kleine kans dat iets gebeurt de moeite van het investeren waard? Wegen de (hoge) kosten op tegen de baten, ook al weet je überhaupt niet of een gevaar gaat ontstaan?
Onzekerheid doet een beroep op onze natuurlijke reflex van overleven: de drang om maatregelen te nemen, ook al is het onzeker in welke mate de mogelijke gevaren gaan optreden. Naarmate ze desastreuzer zijn, wordt de onzekerheid groter en de reflex heftiger. De vraag is echter of deze reflex altijd effectief is.

3. De veiligheidsparadox
De Duitse socioloog Ulrich Beck stelt dat de huidige westerse samenlevingen de vraag, hoe ze zich tegen zichtbare, externe gevaren moeten weren, grotendeels hebben opgelost. In onze tijd gaat het inmiddels over andersoortige gevaren. Het zijn problemen die juist binnen onze samenleving worden geproduceerd: bedreigingen die samenhangen met het industriële of mondiale karakter van onze samenleving. Bijvoorbeeld klimaatveranderingen of de ziekenhuisbacterie, hospitalisatie-effecten, en volgens sommigen ook het terrorisme.
Deze bedreigingen hebben andere kenmerken dan de vroegere externe bedreigingen. Ze zijn het resultaat van ons eigen handelen. Beck noemt onze samenleving een ‘risicosamenleving’. Deze is volgens hem niet gevaarlijker dan vroegere samenlevingen, de aard van het gevaar is alleen anders. Kort gezegd: onze technologische vooruitgang en kennisstapeling heeft ook (neven)effecten met zich meegebracht die nu onze bedreigingen zijn. Beck’s stelling is dat een centraal gecoördineerde preventie en bestrijding van de gevaren, zoals in vroegere tijden , niet op nationaal niveau mogelijk is. En zelfs op internationaal niveau maar voor een klein deel te realiseren (denk bijvoorbeeld aan de moeizaamheid van het tot stand komen van de zogenaamde KYOTO verdragen).
En ook kunnen de schades niet door bestaande instituties worden opgevangen: je kunt je niet verzekeren tegen een ontploffing van een kerncentrale of het gat in de ozonlaag, gekke koeienziekte of tegen hospitalisatie, relletjes e.d. De moderne belofte dat volledige zekerheid bereikt kan worden blijkt niet uit te komen. Terwijl we vandaag de dag in het Westen in de meest ‘zekere’ en welvarende samenlevingen ooit leven, zijn we tegelijkertijd nog nooit zo bang geweest en zo geobsedeerd door alles wat met veiligheid te maken heeft. Dat is wat de Socioloog Zygmunt Bauman de ‘veiligheidsparadox’ noemt.

Hij stelt zich de vraag of de wijze waarop over veiligheid gedacht wordt, niet zelf één van de belangrijkste oorzaken voor de toenemende beleving van onveiligheid is geworden. Het leven van de mens is altijd vol gevaren geweest. En we realiseren ons nu te weinig dat dat altijd in zekere zin zal blijven. Nu wij het zelf zijn die de belangrijkste gevaren produceren, confronteert juist dat ons met wat we nooit verwacht hadden: terwijl we veel investeren in technologie en wetenschap en steeds meer weten, worden we ons bewust dat we eigenlijk heel veel niet weten, wat van invloed is op ons bestaan. En wat we niet weten kunnen we ook niet bestrijden…


4. Enkele gevolgen van dit denken

Indekgedrag en op safe spelen
Stomme pech mag niet meer bestaan. Er zijn altijd wel mensen aan te wijzen die verantwoordelijk (hadden kunnen) zijn. Een voorbeeld: Een moeder van een kind op de basisschool eiste een vergoeding van de leiding omdat de broek van haar zoon gescheurd was tijdens het ravotten op het schoolplein. De jongen was gestruikeld over een losliggende stoeptegel in de achtervolging van een van zijn kornuiten. De school betaalde helaas.
In de zorg doet zich deze situatie steeds meer voor. Na de vervolging in de zaak Savanna wordt binnen de jeugdzorg gesproken over het ‘Savanna effect’. Sinds haar tragische dood in 2003 is het aantal uithuisplaatsingen en aanvragen voor ondertoezichtstelling met 30% toegenomen. “Ik brand mijn vingers hier niet aan”, is (helaas) de begrijpelijke reactie van veel hulpverleners. Hoe begrijpelijk ook, dit ‘op safe spelen’ maakt de kwaliteit van de jeugdzorg niet beter. Het ontneemt juist het zicht op de daadwerkelijke, vaak schrijnende, problematiek die daar speelt en op het omgaan met ingewikkelde dilemma’s die inherent zijn aan beslissingen rond bijvoorbeeld uithuisplaatsingen.
En wanneer iedereen zich naar de letter van de wet heeft ingedekt ontstaat de paradoxale situatie dat vervolgens niemand meer verantwoordelijk gehouden kan worden voor gebeurtenissen. Met gevolg dat er geen onderscheid gemaakt meer kan worden tussen nalatig of onverantwoord handelen en en datgene dat onmogelijk voorkomen had kunnen worden. Zoals Hans Strikwerda het noemt: risicomanagement leidt tot een systeem van georganiseerde onverantwoordelijkheid.

Omgekeerde bewijslast verdringt zoeken naar kansen
Een ander effect is er ook. We zijn de normaalste zaken van het leven steeds vaker gaan benoemen in termen van risico’s, alsof die niet bij het leven horen. Medewerkers, huisvesting, verzekeraars, de bestuurder en ook cliënten en patiënten zijn verworden tot ‘risicovelden’, als we de risicoaanpak van menig accountantsbureau volgen. Wat is hier aan de hand?
In het kielzog van risicomanagement heeft het ‘voorzorgsbeginsel’ z’n opmars gemaakt (Pieterman 2003). Daar waar, zoals eerder gezegd, wetenschappelijke kennis niet meer leidt tot eenduidige waarheid en voorspelbaarheid biedt het aannemelijk maken dat een gevaar optreedt uitkomst. Wezenlijk voor het voorzorgsbeginsel is de zogenaamde omkering van de bewijslast. Voorheen was het zo dat de overheid een activiteit of product slechts kon verbieden of aan strenge voorschriften kon binden indien vast stond dat een en ander gevaarlijk was. Nu geldt dat de bewijslast omgekeerd wordt zodra een redelijk te beargumenteren vermoeden bestaat dat iets een risico met zich mee zou kunnen brengen. Degene die de kans wil uitbuiten wordt nu gezien als iemand die een risico de wereld in wil helpen. Een instelling die niet kiest voor kwaliteitscertificering met behulp van de bestaande kwaliteitssystemen moet bewijzen dat het risico op ondermaatse kwaliteit niet aanwezig is. Terwijl tegelijkertijd er geen hard bewijs is, dat het hebben van een certificaat wel leidt tot het terugdringen van gebrekkige kwaliteit of risico’s. Een voorbeeld van omgekeerde bewijslast. Bewijzen dat schade niet zal optreden of dat de kans daartoe heel klein is, is lang niet altijd mogelijk. Niemand, ook wetenschappers niet, kan beschikken over de kennis van morgen, laat staan die van overmorgen. Overigens zijn wetenschappers het ook vaak niet met elkaar eens, waardoor het voorzorgprincipe altijd krachtiger is, dan het initiatief.

Een mooi voorbeeld in de zorg waar men met opzet het voorzorgprincipe heeft laten varen is de stichting Humanitas in Rotterdam. Bij deze stichting mogen ouderen hun huisdieren meenemen naar het verpleeghuis. Deze beestjes poepen en plassen, juist ook nog doordat de baasjes zich niet altijd even goed zich van hun taken kunnen kwijten, op de meest verkeerde plekken. Voor veel andere instellingen reden deze beesten de toegang te ontzeggen, omdat het gevaar op on-hygiene heel groot is. Als stichting Humanitas zich gefocused had op dit gevaar (waar toezichthoudende instanties nadrukkelijk voor pleitten gedurende langere tijd) waren die beesten nooit binnen gekomen. Nu vormen ze de basis voor contacten met derden, bieden ze ouderen de vereiste dagelijkse beweging (fysiotherapie en maatschappelijke werk hoeven minder te komen), en voelen zij zich meer thuis op hun plek. Het vraagt wel veel meer aandacht voor het schoonhouden van woningen en gemeenschappelijke voorzieningen. Een zaak waarvan ze zich bij Humanitas vanaf het begin bewust waren.

De overheid op drift
Was vroeger de overheid de beschermheer cq het coördinatiepunt tegen mogelijke gevaren, nu kan de overheid met de verschuiving naar het type gevaar dat de hedendaagse samenleving kenmerkt, die rol niet meer vervullen. Naast de complexiteit van de technologie zijn de vele bedreigingen grensoverstijgend en mondiaal geworden. Ze vragen om complexe aanpakken en onderhandelingen. Maar die helpen niet direct de burger te beschermen tegen zijn gevoel van onveiligheid.

Daarom doet de overheid een beroep op eigen verantwoordelijkheid van de burger voor de gevaren in het leven. Deze moet actief worden, zelf initiatief nemen, lotgenoten zoeken, gemeenschappen vormen. De politiek speelt daarin een paradoxale rol. Enerzijds wijst ze op individuele verantwoordelijkheid voor aanvaardbare risico’s, anderzijds proberen ze (vaak in verkiezingstijd) aanhangers te winnen met ferme uitspraken over door de partij noodzakelijk geachte interventies van de overheid. En daarmee wordt de suggestie gewekt dat een centrale overheid meer veiligheid kan brengen. Men suggereert de maakbaarheid van de samenleving, die maar ten dele waargemaakt kan worden. En doet een beroep op de reflex van de burger: de roep om maatregelen.

Burgers zien die discrepantie en laten een afnemende bereidheid zien om andere dan vrijwillig aangegane risico’s te aanvaarden. Burgers die voortdurend te horen krijgen dat ze zelf verantwoordelijk zijn spelen de bal terug. Zij eisen dat politici verantwoordelijkheid en leiding nemen. De burger eist immers maximale ruimte voor het ontwikkelen van het eigen levensproject en tegelijkertijd ook bescherming tegen de gevolgen daarvan. En dus komt de overheid met allerlei ‘quasi’ electoraal goedbekkende risico- en preventieprogramma’s die de burger het gevoel van ‘we zijn in control’ moeten geven. Tot dat er een schipholbrand plaasvindt of een schoolkind wordt doodgestoken binnen de muren van zijn lagere school. Dan krijgt de ‘waterdichtheid’ van de regelgeving en het (kwaliteits) systeem meer publieke aandacht dan de feitelijke ramp.

5. Risico’s blijven er altijd
We hebben gezien dat we met de perfectionering van risicomanagement in de zorg ook een aantal neveneffecten hebben omarmd die ernstiger zijn dan de kwaal. Geen professional of manager is er in principe op uit om zich in te dekken, of het niet nemen van verantwoordelijkheid. De context waarin zijn hun werk doen, nodigt daartoe echter wel uit. Door niet alleen na te denken over risico’s die we lopen maar vooral ook te denken over de manier waarop we over risico’s en het managen daarvan denken, kan ons helpen om een evenwichtige weg te zoeken in de voortschrijdende beheersing van risico’s. Dat vraagt wel om durven twijfelen en vragen stellen. En om een terughoudendheid van accountants, wetenschappers en overheidsmanagers bij het introduceren van nieuwe risico-instrumenten.

Wat zou er gebeuren wanneer we niet elke treurig ongeluk in een specifieke situatie beantwoorden met een nieuwe set regels voor het totaal? Wat zou er gebeuren wanneer we in crisissituaties ons oordeel zouden uitstellen, en waardevrij zouden evalueren wat de oorzaken zijn geweest van het gebeuren, waarbij leren op de voorgrond staat en niet het zoeken naar een schuldige? Zouden we daarmee misschien meer kennis opbouwen over rampen die zich hebben voorgedaan? En, meer zicht krijgen in de besluitvormingstrajecten van de betrokken zorg-en hulpverleners, zodat we ons beter kunnen voorbereiden op het onverwachte?

Wat zou er gebeuren, wanneer we wat vaker het risicovolle en het gevaarlijke zouden scheiden? Zou dat kunnen voorkomen dat we in een fuik van risicostapeling en beheersing geraken? En, zouden alternatieven kunnen worden ontwikkeld waarbij niet meer systemen, maar juist aandachtsvolle zorgverleners alert zijn op missers en bijna fouten?
Churchill zei bij de invasie van de geallieerden in 1944, toen iedereen in het veld wist welke gevaren een bepaald bombardement met zich meebracht voor de britse manschappen: Wat heeft gefaald in onze informatievoorziening , dat ik niet op de hoogte daarvan werd gesteld? Even later corrigeerde hij zichzelf en zei: “Why didn’t I asked that question?”


Rob Hoogma, Raad van bestuur Siza Dorp Groep
Annemarie van Dalen, zelfstandig organisatieadviseur en onderzoeker

Administrator

Gerelateerde tags

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden