Ten eerste: een zekere vorm van marktwerking is ingevoerd om de publieke belangen van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid in de zorg beter te dienen dan voorgaande stelsels hebben gedaan. De essentie van marktwerking is niet, zoals vaak wordt gedacht, concurrentie op zich. Marktwerking draait om waardecreatie voor de klant. Wie dat op een onderscheidende manier doet, wint de klant voor zich. En daarmee wint men het van andere aanbieders. Het feit dat in een markt meerdere aanbieders zijn, met onderscheidende proposities, biedt de klant keuzevrijheid en houdt een ieder scherp op het gebied van kwaliteit en kosten.
Resultaten per euro
Ten tweede: marktwerking in de zorg is ook gericht op gezondheidsresultaten. De gereguleerde marktwerking die in Nederland is ingevoerd, wijkt op dit punt nog af van het recept dat Porter en Teisberg omschreven als ‘value based competition’. Daarbij stond van meet af aan centraal dat concurrentie draait om behaalde gezondheidsresultaten per geïnvesteerde euro en niet om zo veel mogelijk verrichtingen. Volumeprikkels konden zo dominant worden omdat het nog steeds moeilijk is gezondheidsresultaten te meten, zowel feitelijk als om consensus over de juiste methode te krijgen. Maar geleidelijk aan gaan we de goede kant uit en dat maakt concurrentie op de juiste gronden mogelijk.
Samenwerken en waardecreatie
Ten derde: samenwerking komt in de meeste markten niet in de plaats van concurrentie. Het is een strategie om te concurreren, in de zin van waarde creëren. Steeds meer organisaties werken daartoe samen met andere partijen. Ze denken na over hun positionering in de keten en over ‘de klant van de klant’. Die ketens worden niet per definitie strak geregisseerd. Ze ontstaan doordat partijen zelf scherpe keuzes maken wat betreft hun eigen positionering en portfolio, weten hoe waardecreatie tot stand komt en slim en zakelijk samenwerken op de verbindingspunten. Daarnaast is er de aloude samenwerking tussen toeleveranciers en producenten en de samenwerking tussen hoofd- en onderaannemers. Termen als ‘integrale bekostiging’ worden daarbij niet gebruikt. Een hoofdaannemer neemt aan en sluit contracten met onderaannemers en toeleveranciers.
Schaalgrootte en betaalbaarheid
Ten vierde: ‘de regio’ is slechts een van de mogelijkheden om schaalgrootte te bereiken. Schaalgrootte is nodig om de betaalbaarheid te borgen. In de zorg gaat het dan meestal om aantallen patiënten en dan is de geografische schaal een logische. Op die schaal is de ‘regio’ slechts een van de punten. Een geografische schaal loopt van lokaal (wijken en buurten) tot internationaal. Niet alleen de betaalbaarheid, maar ook de toegankelijkheid van de zorg is bepalend voor de ideale omvang. En die kan weer verschillen per type patiënt, per aandoening en per type behandeling. Een zorgaanbieder moet nadenken over zijn optimale schaalgrootte, soms zal die overeenkomen met een specifieke regio en in andere gevallen niet.
Specifieke invulling van marktwerking
Kortom, gezondheidsresultaten behalen door regionale samenwerking is niet wat anders dan marktwerking, maar een specifieke invulling van marktwerking zoals die bedoeld is. De zorgaanbieder die denkt dat het de enige invulling is, die vergist zich en wordt een speelbal aan de samenwerkingstafel. Wie spelbepaler wil blijven beseft dat marktwerking draait om waardecreatie door gezondheidsresultaten per geïnvesteerde euro, dat samenwerking een adequate concurrentiestrategie kan zijn en dat een bepaalde geografische schaal noodzakelijk is.
Bram den Engelsen is partner bij Twynstra Gudde
Lees ook:
Hartelijk dank W.F. Willems voor deze correctie .
Adje Rem, je bedoelde kennelijk de 2e Wet van Gossen(afnemende meeropbrengsten)
Het is boeiend om te zien welke reacties mijn artikel bij sommigen oproept. Al krijg ik de indruk dat bepaalde reacties eerder zijn gestoeld op eerdere schrijvers dan op het artikel zelf. Dat artikel is allerminst een pleidooi voor schaalvergroting en fusies. Het is juist een kritische noot bij meningen die samenwerking propageren boven concurrentie. Er wordt geen lans gebroken voor schaalvergroting. De optimale schaal kan per zorgaanbieder verschillen. En naast betaalbaarheid zorgt de andere voorwaarde van toegankelijkheid voor de patient juist voor het kritische evenwicht bij de afweging wat een optimale schaal is. Tot slot gaat regionale samenwerking niet alleen over samenwerking tussen ziekenhuizen, maar ook en juist over samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders in een bepaalde regio. Kortom, wie goed leest ziet meer nuance dan uit bovestaande reacties blijkt. En voor de goede orde: Twynstra Gudde is een organisatieadviesbureau, wij zijn geen juristen.
De tekst van Twynstra Gudde is bedoeld om bestuurders te vertellen dat TG in staat is om elke fusiewens recht te praten. TG begrijpt echt wel dat fusies vooral het gevolg zijn van de wens om meer marktmacht te hebben. Dat mag je niet opschrijven en dat zal TG ook niet doen. TG is goed in het begeleiden van het fusietraject. De verantwoording is een hobbel die genomen dient te worden en als het echt spannend wordt dan zorgen de TG juristen dat het allemaal netjes verwoord wordt, zodat de NMa het accepteert.
Mooie woorden, te duur ook om begrijpelijk te zijn , hetgeen ook de bedoeling lijkt van bovenstaand artikel. Geld in de economie niet een wet (Keynes ??) van de verminderende meeropbrengst bij “”schaalvergroting””, ofwel hoe meer medewerkers men heeft , des te minder zal de laatste kostendekkend , integendeel vaak meer kostenWekkend zijn , vooral “”bottom up””, en over the (Balkenende) top is dat zichtbaar. Ook lijdt dit regeltjesland aan protocollitis , waarvan zichtbare symptomen als nma , nza , igz , enz ,steeds meer uitzaaien en de degeneratie van de ZORG bevorderen . Het cvz kan beter de NIETWERKENDE administratie- medicijnen , voorgeschreven door vws, in kaart brengen en daarover adviseren. Voor veel instellingen en instituten met melkertbanen geldt het aloude gezegde ( sorry adagium ): VERBETER DE WERELD ,… VERDWIJN… !!
@Rob. Dank. Zullen we dan meteen maar weer pleiten voor specifieke anti-trust regels voor de zorg? Haha.
Volgens mij kan de zorg een stuk goedkoper als we kletsmajoors als meneer Den Engelsen gewoon niet meer inhuren.
Mensen als Den Engelsen moeten toch weten dat een vergroting van de schaal van een ziekenhuis leidt tot kostennadelen. Dat is inmiddels tientallen keren aangetoond. Het ontkennen van die onderzoeksresultaten is zo structureel dat het geen onnozelheid meer is te noemen. T&G zal wel goed verdienen aan fusies. Toevallig kwam ook Intrakoop vandaag weer met dezelfde bevinding naar buiten:
http://www.skipr.nl/blogs/id1227-het-sprookje-van-schaalvoordeel.html
Het enige waar een beetje op wordt gelet, in weerwil van al buzz over kwaliteit, is: Geld. Meer niet.
Ik heb respect voor T&G, maar in dit verhaal valt het bureau toch door de mand. Hieronder een toelichting. T&G1: “De essentie van marktwerking is niet, zoals vaak wordt gedacht, concurrentie op zich. “Marktwerking draait om waardecreatie voor de klant. Wie dat op een onderscheidende manier doet, wint de klant voor zich.” Onderscheiden is een manier van concurreren. De tegenstelling is hier niet op zijn plaats. Ook mogen we aannemen dat alle zorgstelsels gericht op zijn waardecreatie voor de klant. Dat is geen eigenschap van marktwerking. T&G2: “De gereguleerde marktwerking die in Nederland is ingevoerd, wijkt op dit punt nog af van het recept dat Porter en Teisberg”. Gereguleerde concurrentie in Nederland wijkt op vele punten af van P&T omdat het niet op P&T is gebaseerd, maar op het gedachtegoed van Enthoven. T&G3: “samenwerking komt in de meeste markten niet in de plaats van concurrentie”. Dat klopt in het algemeen, maar lijkt in de zorg niet dominant. Er wordt niet meer dan vroeger samengewerkt tussen verschillende partijen in een verticale bedrijfskolom. In de zorg wordt wel meer samengewerkt tussen partijen die hetzelfde product (kunnen) leveren. Daarbij bestaat de ‘samenwerking’ voor een groot deel uit het verdelen van de markt, in de ziekenhuiswereld ook wel aangeduid als kwartetten. T&G4: “Schaalgrootte is nodig om de betaalbaarheid te borgen.” Elke studie naar optimale schaalgrootte in de ziekenhuissector geeft aan dat de Nederlandse ziekenhuizen al te groot zijn. Laat T&G zich beperken tot de zaken waar ze sterk in zijn.