Dat concludeert de commissie-Lemstra II in haar rapport Heel de patiënt. Lemstra-II heeft het handelen van alle betrokken professionals vanaf het vertrek van Jansen eind december 2003 onderzocht. De commissie-Lemstra-I, die in september 2009 haar bevindingen publiceerde, richtte zich op de periode daarvoor.

Ruud Ramakers

De commissie-Lemstra II heeft onderzocht wat alle betrokkenen in het ziekenhuis vanaf het vertrek van de oud-neuroloog Jansen in december 2003 hebben geweten van zijn disfunctioneren en wat zij hebben gedaan met die informatie. De raad van bestuur heeft zich in de periode december 2003 tot september 2005 nauwelijks beziggehouden met de zaak-Jansen, alhoewel de raad al in december 2003 op de hoogte was. Toenmalig bestuursvoorzitter Ruud Ramakers hield zich vooral bezig met financiën en bouw. De zaak-Jansen liet hij over aan medisch specialisten zonder vinger aan de pols te houden. Hij bekommerde zich niet om de gevolgen voor de gedupeerde patiënten, laat staan dat hij actie ondernam. “Onbegrijpelijk”, aldus Lemstra II, die concludeert dat Ramakers hiermee is tekortgeschoten in zijn kerntaak: het aanbieden en leveren van kwalitatief goede en veilige zorg.

Bert Overkamp

In oktober 2005 kondigde de belangenbehartiger van gedupeerde patiënten tientallen schadeclaims aan. De commissie noemt het onbegrijpelijk dat de toenmalige interim-bestuurder Bert Overkamp besloot niet in gesprek te gaan met de belangenbehartiger, maar af te wachten waarmee deze zou komen, omdat het aantal claims in deze periode significant steeg.

Herre Kingma

Ook de huidige bestuursvoorzitter Herre Kingma, die in februari 2006 aantrad, is in de ogen van Lemstra-II tekortgeschoten. Hij had geen aandacht voor de zaak-Jansen. De commissie noemt dat opmerkelijk, omdat het aantal claims in 2006-2007 weer steeg. Maar die informatie bereikte Kingma niet. Dat veranderde pas in januari 2009 na grote landelijke media-aandacht. Vanaf dat moment is de raad van bestuur pas doordrongen van de ernst van de zaak-Jansen en is er overleg met de belangenbehartiger en de aansprakelijkheidsverzekeraar.

Raad van commissarissen

Ook de raad van commissarissen heeft gefaald. De commissarissen zijn pas in augustus 2004 ingelicht over het vertrek van Jansen, maar kregen niets te horen over de verkeerde diagnoses. Pas na de aankondiging van schadeclaims in oktober 2005 vraagt de raad om meer informatie. De commissarissen krijgen inzage in lopende klachten en claims en willen op de hoogte worden gehouden. Dat gebeurt echter niet. De raad van commissarissen had volgens Lemstra II moeten doorvragen, omdat het zijn taak is toezicht te houden op de risico’s.

Medisch specialisten

De medisch specialisten van de vakgroep hebben hun aandacht primair gericht op de correctie van de foute diagnoses en te weinig oog gehad voor de emotionele en psychosociale gevolgen voor de gedupeerden. Het medisch stafbestuur heeft na de schriftelijke melding van receptvervalsing geen bemoeienis meer gehad met de afhandeling.

Aanbevelingen Lemstra II

Om in de toekomst soortgelijke fouten te voorkomen adviseert Lemstra II het functioneren van medisch specialisten periodiek te beoordelen. Ook moeten klachten en claims zorgvuldig worden geregistreerd, zodat het bestuur actie kan ondernemen.

Patiënten opsporen

Om de zaak-Jansen af te sluiten, moet het ziekenhuis alle patiënten opsporen die onjuiste behandelingen hebben gehad. Met drie patiënten is nog steeds geen contact geweest.

Afhandeling claims moet beter

Verder moeten de lopende schadeclaims snel worden afgerond. Er zijn 69 claims ingediend. Daarvan zijn er 26 afgehandeld. De commissie adviseert het ziekenhuis om een substantieel hoger eigen risico te nemen voor de aansprakelijkheidsverzekering, zodat het kleine claims zelf kan afhandelen. De grote claims doet de aansprakelijkheidsverzekeraar. Daarbij zou het ziekenhuis de patiënt en diens belangenbehartiger moeten begeleiden, want de procedure vergt van de gedupeerde patiënten veel tijd, doorzettingsvermogen en kosten.

Aanpassen aansprakelijkheidsverzekering

Ook pleit Lemstra II het stelsel van aansprakelijkheidsverzekering aan te passen. Gedupeerden en de belangenbehartiger zouden de mogelijkheid moeten krijgen om een onafhankelijk oordeel in te roepen over de aansprakelijkheidsverzekering. Dat zal naar verwachting het aantal bezwaren verminderen. (Zorgvisie – Bart Kiers)

Lees ook:

Commissie Hoekstra: Inspectie te laat in actie tegen neuroloog

Omstreden neuroloog toont berouw

Medisch Spectrum Twente ‘laakbaar’ over neuroloog

Zorgvisie magazine

Interesse in meer achtergronden? Word nu abonnee van Zorgvisie.