Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties13

VUmc: ‘Onze IC is veilig’

Carina van Aartsen is redacteur bij Zorgvisie, Skipr en Qruxx. Ze schrijft over alle sectoren van de zorg, maar vooral over de ouderenzorg en eerste lijn. Omdat daar nu de grootste uitdagingen liggen: voor de zorg zelf maar ook voor de samenleving. Als aandachtsgebieden heeft zij de thema´s: governance, zorgverzekeraars en financiën.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg beoordeelt de situatie op de intensive care van het VUmc als risicovol voor de veiligheid van de patiëntenzorg. Maar volgens het VUmc zijn de patiënten er volkomen veilig.
VUmc: ‘Onze IC is veilig’

Toch heeft de inspectie de raad van bestuur gevraagd maatregelen te nemen. Er zijn twee calamiteiten met dodelijke afloop voorgevallen op de intensive care. Hiernaar doet de inspectie onderzoek.

Volgens woordvoerder Mariet Bolluijt van het VUmc is er geen sprake van een onveilige situatie en betreft het alleen communicatieproblemen. “Er zijn samenwerkingsproblemen tussen een enkele longchirurg, longarts en cardiochirurg met de intensive care. Maar er is geen sprake van een onveilige situatie.”

Risico’s voor de veiligheid

De inspectie vindt wel dat er risico’s voor de veiligheid bestaan. Zij baseert deze conclusie op een inspectierapport van 23 november, dat niet is vrijgegeven. De inspectie heeft de raad van bestuur van het VUmc direct na uitkomst van het rapport gevraagd zo snel mogelijk maatregelen te nemen. De raad van bestuur moet de inspectie blijvend op de hoogte stellen van de vorderingen. ‘Zeer recent’ ontving de inspectie een plan van aanpak van het VUmc-bestuur. Op dit moment zegt de inspectie geen aanleiding te zien om aanvullende maatregelen te nemen. Als blijkt dat er onvoldoende vorderingen zijn of wanneer de kwaliteit van zorg voor patiënten direct in gevaar is, zal de inspectie overgaan tot het nemen van aanvullende maatregelen. Het rapport van de inspectie is opgesteld naar aanleiding van een gemelde calamiteit. Er is recent een tweede melding gedaan van eenzelfde type calamiteit. Deze heeft de inspectie nu in onderzoek.

Calamiteit

De eerste calamiteit zou volgens de Volkskrant bij de inspectie zijn gemeld door een longchirurg omdat de raad van bestuur een overlijdensgeval niet als calamiteit meldde. Volgens de woordvoerder van het VUmc was het namelijk geen calamiteit. “Wij hebben intern en extern onderzoek laten doen, door een hoogleraar, en deze concludeerde dat het niet om een calamiteit ging.” Het behandeladvies van deze longchirurg werd door de intensivist op de ic in de wind geslagen. De patiënt overleed. De longchirurg is ervan overtuigd dat zijn patiënt een betere kans had gehad als zijn advies, een bronchoscopie, was opgevolgd. De longchirurg in kwestie is sinds het melden van het incident ‘tijdelijk niet aan het werk in de kliniek’, maar dit heeft er volgens het VUmc niets mee te maken. De communicatie tussen de betreffende longchirurg en de intensivisten was al ernstig verstoord, vandaar. In de Volkskrant staat dat er vandaag crisisoverleg wordt gevoerd tussen de raad van bestuur en de raad van toezicht. De woordvoerder doet dit af als ‘onzin’. (Zorgvisie-Carina van Aartsen)

Lees meer:

Intensive Care VUmc ‘niet veilig’

13 REACTIES

  1. Lees alle reacties
  2. Het is niet zozeer verkeerd begrijpen van standaardtermen als verstoorde onderlinge relaties die de kern van het probleem vormen. Als je het goed met elkaar kunt vinden, zijn semantische kwesties eenvoudig. Elkaar niet meer kunnen/willen begrijpen uit opgebouwde ergernis daar lijkt het hier veel meer om te gaan.

  3. De bijl aan de wortel van het veiligheidsmanamentsysteem (VMS) is het verschillend interpreteren en hanteren van definities en begrippen zoals onveilige situatie, communicatieproblemen, complicaties, incident, calamiteit etc. Ik pleit als Amiz voor een aangepaste set definities om aan nieuwe misverstanden het hoofd te kunnen bieden, te meer daar het publiek, besturen, en toezichthouders dezelfde definities exact dienen te hanteren en te verstaan. Wie mee wil denken, melde zich: info@amiz.nl

  4. De bijl aan de wortel van het veiligheidsmanamentsysteem (VMS) is het verschillend interpreteren en hanteren van definities en begrippen zoals onveilige situatie, communicatieproblemen, complicaties, incident, calamiteit etc. Ik pleit als Amiz voor een aangepaste set definities om aan nieuwe misverstanden het hoofd te kunnen bieden, te meer daar het publiek, besturen, en toezichthouders dezelfde definities exact dienen te hanteren en te verstaan. Wie mee wil denken, melde zich: info@amiz.nl

  5. Er zijn altijd ‘communicatieproblemen’ tussen intensivisten en de snijders. Het VUmc is blijkbaar geen uitzondering. Wel heeft het VUmc gekozen voor een uitzonderlijk slechte communicatiestrategie. Aandoenlijk bijna, als het hier niet over onnodige sterfgevallen ging.

  6. jammer dat het VUmc zo reageert. Ontkennen van problemen heeft geen zin, het is beter ze op te lossen. Zeker op een IC leiden communicatieproblemen tot onveilige situaties voor de patient.
    Het is de vraag waarom zorginstellingen altijd ontkennen als de IGZ conclusies trekken, zoals ook onlangs bij Charim.
    Nogmaals pak de problemen aan en verlies de energie niet aan ontkennen.

  7. De reactie van het VUmc op de gerezen problemen tussen IC en Chirurgen is uiterst zorgwekkend. Er zou ‘slechts’ sprake zijn van een samenwerkingsprobleem tussen een enkele chirurg, longarts en intensivist. Iedere arts die ooit in een situatie van ‘samenwerkingsproblemen’heeft verkeerd zal beamen hoe verlammend die werken op de totale coordinatie, effectiviteit en productiviteit van alle betrokken specialisten. En daarmee direct van invloed zijn op de veiligheid van patienten. Wanneer een chirurg, en naar ik weet niet de eerste de beste op non actief staat dan dient de zaak uitermate serieus en vraagt om krachtige interventie. De ramp op Tenerife was een gevolg van een communicatieprobleem, zoals veel vliegrampen, de opleiding en beoordeling van vliegers is sindsdien zeer drastisch veranderd. Het zou het VUmc passen de gerezen problemen niet te mitigeren maar deze drastisch aan te pakken.

  8. De reactie van het VUmc is opmerkelijk, kortzichtig en gevaarlijk. Er zijn ‘samenwerkingsproblemen tussen enkele artsen’. Iedere arts die wel eens in een situatie van ‘samenwerkingsproblemen’of ‘communicatieproblemen’heeft verkeerd, zal beamen dat deze een directe weerslag hebben op de coordinatie en sturing van de groep en individuen en daarmee vitaal zijn voor de veiligheid van de patient. Het is als een motor waar de olie uitgelopen is. Als een chirurg, en naar ik weet niet de eerste de beste, op non actief staat, wie daar dan ook de schuld van is, dan is de kwestie zeer ernstig. Sinds de ramp op Tenerife is bij de KLM ingrijpende cultuuromslag ingezet. Met als vitale kern communicatie in de cockpit en met de toren. Het zou het VUmc passen dit ‘incident’ ook zeer serieus te nemen in plaats van te proberen het te mitigeren.

  9. Heel erg en diep treurig dat dit geschreven is! het is zo’n goed ziekenhuis! Mijn zoon heeft zijn leven te danken aan de artsen en verpleging daar. Er is bij hem (op ic) ook een fout gemaakt maar de betreffende verpleester is nooit meer gezien! Dat zegt toch genoeg? Die mensen doen zulk goed werk! En nu worden ze door het slijk gehaald. Wie zonder zonde is werpe de eerste steen! Van mij krijgt VUmc een dikke 10

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.