Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Ziekenhuisapotheek ontdekt te weinig fouten

De surveillance op medicatiefouten in Nederlandse ziekenhuizen kan beter. Dat blijkt uit onderzoek van Marieke Beex-Oosterhuis en collega’s van het Albert Schweitzerziekenhuis in Dordrecht en het Erasmus MC. Slechts 57 procent van de voorschrijffouten worden correct afgehandeld door de ziekenhuisapotheken.
Ziekenhuisapotheek ontdekt te weinig fouten

De onderzoekers gingen na hoeveel verkeerde recepten werden onderschept in 57 ziekenhuisapotheken verspreid over Nederland, aldus het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. 'Slechts 57 procent van de opzettelijk toegevoegde voorschrijffouten werden correct afgehandeld door de ziekenhuisapotheken, breed variërend van 7 tot 80 procent. Vrijwel alle fouten die werden ontdekt, werden correct afgehandeld, dus het probleem ligt in de opsporing van de fouten, niet in het herstellen ervan,' aldus de auteurs in het NTvG.

 

Extra regulering

Aangezien de meeste ziekenhuizen de surveillance hebben geautomatiseerd en er toch nog zoveel fouten worden gemaakt, zijn extra voorzieningen, zoals klinische regulering en protocollen, noodzakelijk, menen de onderzoekers. Met name in de pediatrische zorg zou het goed zijn doseringen extra en met de hand te controleren.

 

Allergisch

Van de deelnemende apotheken merkte 24 procent op dat een patiënt morfine kreeg voorgeschreven zonder daarbij een laxeermiddel, 8 procent rapporteerde dat een kind amoxicilline/clavulaanzuur kreeg voorgeschreven ondanks een aantekening dat het allergisch was voor penicilline, 80 procent onderschepte een viervoudige dosis dexamethason voor een zuigeling.

Eén reactie

  • Amiz Delft

    Ik kan me voorstellen dat het NTVG en Zorgvisie wat aandacht besteden aan dit onderwerp. De titel van de originele publicatie roept al direct ietwat verontrustende vragen op. Er werd gesproken van test-patienten. Wie zijn dat? Het blijkt te gaan om papieren-patienten. Normaal is dat lesmateriaal voor apothekers en apothekersassistenten, maar nu zijn de resultaten van de vragenlijsten gebruikt om de kwaliteit van interventies in de ziekenhuisapotheek te toetsen. In de dagelijkse werkelijkheid zullen de resultaten beter zijn, omdat er dan overleg plaatsvindt over gesignaleerde afwijkingen in de medicatie. Overleg met de patient, de verpleegkundigen en/of de voorschrijvers. Wel interessant is de rol van de computer. Mijn conclusie is dat apothekers en apothekersassistenten meer klinisch in de praktijk (daar waar de patiënt verblijft) aanwezig dienen te zijn, dan in de apotheek achter het bureau en achter de papieren.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden