Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Kwaliteitsinstituut betwijfelt nut uitkomstmaten

Uitkomstmaten en sterftecijfers zijn nog niet betrouwbaar genoeg. De zorg kan beter focussen op procesindicatoren. Dat vindt Jan Kimpen, voorzitter van het Kwaliteitsinstituut.
Kwaliteitsinstituut betwijfelt nut uitkomstmaten

Kimpen laat hiermee een tegengeluid horen, in een sector waar PROMS (patient related outcomes) en HSMR (hospital standardized mortality rate) in hoog aanzien staan.

PROMS

Kimpen: 'Laten we ons niet blindstaren op PROMS. PROMS hebben een hele grote individuele perceptie van de patiënt in zich. Neem borstkanker: als de tumor volgens de norm helemaal weg moet zijn voor een maximale genezing, is de uitkomst het best. Maar er zijn vrouwen die meer risico willen nemen, in ruil voor een minder uitgebreide tumoroperatie. Dan zou je het volgens de uitkomstindicator niet goed hebben gedaan, terwijl  je juist naar de patiënt hebt geluisterd. Naarmate je meer in 'eind van het leven discussies' terechtkomt, wordt dat steeds lastiger. Voorlopig hebben we procesindicatoren, die moeten we niet uitvlakken. Als we heel goed op het proces focussen, komt het resultaat waarschijnlijk vanzelf.

Sterftecijfers

Ziekenhuizen zijn sinds dit jaar verplicht om hun sterftecijfers openbaar te maken, op straffe van een boete van de NZa. Minister Schippers heeft zich daar hard voor gemaakt. Niet alleen moet een ziekenhuis het algemene sterftecijfer publiceren, maar ook de sterftecijfers per aandoening. Kimpen: 'Zo'n HSMR is eigenlijk absurd, want het zegt natuurlijk helemaal niets over de zorg in mijn ziekenhuis. SMR's zeggen wel iets meer, maar zijn nog steeds twijfelachtig. Een voorbeeld: wij zijn expertcentrum voor bloedige beroertes. Soms wordt een patiënt vanuit Leeuwarden naar ons verwezen. Die wordt daar uitgeschreven, komt bij ons en als hij bij ons toch overlijdt, wordt dat in onze SMR berekend. Het hangt dus van de plek af waar iemand op het moment van overlijden toevallig is. Ik zeg niet dat we helemaal met deze sterftecijfers moeten stoppen, maar er hoort een verhaal bij.'

Kwaliteitsinstituut

De totstandkoming van het Kwaliteitsinstituut heeft zo'n zeven jaar geduurd. In die tijd heeft het veld niet stil gezeten: voor sommige aandoeningen bestaan inmiddels wel zeven verschillende kwaliteitsstandaarden. Die moet het instituut gaan stroomlijnen. De eerste toezegging heeft Kimpen al in zijn zak: 'De zorgverzekeraars zeiden tegen ons: 'Als jullie komen met valide meetinstrumenten en normen dan kappen wij acuut met al onze uitvragen.' Een convocatie is getekend, waarin wordt toegewerkt naar een reductie van op zijn minst tien procent in het aantal kwaliteitsindicatoren binnen twee jaar. Kimpen denkt dat dertig procent haalbaar moet zijn.

'Bureaucratisch'

Het Kwaliteitsinstituut is enkele jaren 'in oprichting' geweest.  In die tijd kreeg het instituut volgens Kimpen 'onterechte' verwijten over zich heen. Onder meer werd het ervan beticht te bureaucratisch te zijn. De wettelijke verankering van het Kwaliteitsinstituut die eind 2013 tot stand kwam, helpt mee aan het gezag dat het instituut bezig is op te bouwen. Kimpen: 'In de laatste maanden hebben wij meer kunnen bereiken dan in de afgelopen twee jaar.'

Zorginstituut Nederland

Volgens een nagekomen reactie van Zorginstituut Nederland is de rol van Jan Kimpen anders. Een woordvoerder laat weten: 'Kimpen is voorzitter van een adviescommissie, die bewust buiten onze organisatie is gepositioneerd. Het Kwaliteitsinstituut zelf heeft geen zelfstandige status maar is onderdeel van Zorginstituut Nederland  waar Arnold Moerkamp de voorzitter van is.'

 

Jan Kimpen is genomineerd voor Zorgmanager van het jaar 2014. De verkiezing vindt plaats op 17 april a.s. tijdens het congres "Sturen op gepaste zorg".

 

Kwaliteitsnormen

Om kwaliteit te garanderen stellen wetenschappelijke verenigingen kwaliteitsnormen op. Ziekenhuizen proberen hier zo goed mogelijk aan te voldoen, terwijl verzekeraars over hun schouders meekijken. Bekijk het dossier

10 reacties

  • DutchBW

    Ik voel wel sympathie voor het standpunt van van Kimpen. In ieder geval is enige relativering op zijn plaats. De dynamiek in de zorg en de maatschappij zorgen er voor dat 'zodra de inkt is opgedroogd' het al net even anders blijkt te zijn....
    Misschien benaderen we via systematisch analyseren van verhalen (Rathenau Instituut) nog het beste de werkelijkheid?
    http://www.dutchbuttonworks.com/2014/04/sterke-verhalen/

  • FJJ Conijn

    @ Rob:

    Ik zou zeker niet zo ver willen gaan om de rol van het hele Kwaliteitsinstituut ter discussie stellen. Een landelijk centraal punt waar de richtlijnen, structuur- en procesindicatoren (SEP-indicatoren) en de uitkomstmeetinstrumenten verzameld worden vind ik een zeer waardevol goed. En het instituut kan nog veel meer betekenen.

    Maar het wordt wel tijd om de vraag te stellen of dhr. Kimpen wel de juiste persoon is om de Adviescommissie Kwaliteit voor te zitten. Voor die rol is het kunnen bepalen wanneer uitkomstindicatoren wel en niet ingezet zouden moeten worden een vereiste basiscompetentie.

    Dhr. Kimpen gaat daarentegen van het ene uiterste in het andere. Eerst waren SEP-indicatoren onzin (http://www.skipr.nl/blogs/id1524-indicatoren-stop-met-onzin-uitvraag-.html), nu stelt hij: 'Als we heel goed op het proces focussen, komt het resultaat waarschijnlijk vanzelf.'

    Zijn frustratie over het enorme woud aan -- ongevalideerde -- SEP-indicatoren was zeer begrijpelijk. Maar nu pleit hij de laatste tijd juist weer gepassioneerd vóór die indicatoren, onderwijl uitkomstindicatoren in twijfel trekkende. En alleen maar omdat de HSMR inaccuraat is, i.c. niet corrigeert voor confounders? Dat kan niet.

    Overigens is Diana Delnoij de voorzitter van het Kwaliteitsinstituut, dat onderdeel is (geworden) van het Zorginstituut Nederland. Dat is de nieuwe naam van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), waarvan Arnold Moerkamp de voorzitter is.

  • rechterkant

    de overheid met zorgverzekeraar en allerlei kwaliteits instituten beoordelen tegenwoordig het welzijn vam de client en niet de patient!

  • Bericht #6 heb ik geschreven, maar mijn naam is op de een of andere manier weggevallen.

    Xander Koolman

  • no-profile-image

    Zoals de heer Kimpen aangeeft leiden goede processen tot goede uitkomsten. Het Kwaliteitsinstituut draagt bij aan een verbetering van de kwaliteit indien het bijdraagt aan de opvolging van goede processen.

    Helaas hangen goede procesindicatorwaarden niet samen met goede uitkomsten. Het tegendeel is vaak waar. Hierdoor kunnen patiënten en zorginkopers niet terugvallen op procesindicatoren bij het vergelijken van zorgaanbieders. Het valt daarom te verwachten dat patiënten en zorgverzekeraars niet tevreden zullen zijn met procesindicatoren.

    De kans is daarom groot dat het Kwaliteitsinstituut, door nadruk te leggen op procesindicatoren, onbedoeld aanzet tot extra gegevensuitvraag door patiëntenvertegenwoordigers en zorgverzekeraars.

    Zie voor een toelichting op de relatie tussen procesindicatorwaarden en uitkomsten: http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/Verdieping/2014/3/Procesindicatoren-slechte-voorspeller-uitkomst-1476858W/

  • Rob

    Na dit verhaal van Jan Kimpen verwacht ik binnenkort de volgende kop: Zorgverzekeraar betwijfelt nut Kwaliteitsinstituut

  • Ik ben het geheel eens met de reactie van 'Ericp' (eerste reactie op dit bericht). Juist het argument over borstkanker geeft aan dat goede PROMs nodig zijn. Het gaat allemaal om inzicht te krijgen in het leveren van goede kwaliteit van zorg. Maar als je dat wil gaan kwantificeren loop je er tegen aan: wat is goede kwaliteit? Een hogere kans op overleven of een goede kwaliteit van leven en dan wellicht kans op sneller overlijden. Vanuit welk perspectief is iets goede kwaliteit? Uiteindelijk gaat het er om dat de patiënt zich beter voelt en dat is niet altijd wat de medische wereld verstaat onder beter maken. Juist daarom is het nodig dat er wel verschillende sets zijn. Procesindicatoren die met name zorgen voor veilige processen, medische uitkomsten én PROMs (goede PROMs die echt aangeven hoe het met de patiënt gaat). Dat alles bij elkaar geeft een indicatie van kwaliteit, maar kan nooit op zichzelf staan. Er zal altijd ruimte voor nader onderzoek of toelichting mogelijk moeten zijn.

  • thomas.groen

    'Als we heel goed op het proces focussen, komt het resultaat waarschijnlijk vanzelf'.
    Dit in mijn ogen achterhaalde standpunt is juist de oorzaak dat veel zorgverleners en patiënten zich niet herkennen in in de gehanteerde kwaliteitscriteria. Mijn ervaring in met name de eerste lijns paramedische zorg wijst op veel onbegrip bij zowel zorgverlener als patiënt voor de in hun ogen overdreven aandacht voor het proces en de administratieve druk die dat met zich mee brengt. Tijd die naar het gevoel van zowel zorgverlener als patiënt beter had kunnen worden besteed aan de behandeling.

    Het uitvragen van PROMS kan daarbij rekenen op meer bijval aangezien zowel de zorgverlener als patiënt het gevoel hebben dat dit relevante vragen zijn, het gaat immers om het effect van het handelen en de wijze waarop de patiënt dit ervaart.

  • FJJ Conijn

    Dhr. Kimpen stelt: 'Neem borstkanker: als de tumor volgens de norm helemaal weg moet zijn voor een maximale genezing, is de uitkomst het best. Maar er zijn vrouwen die meer risico willen nemen, in ruil voor een minder uitgebreide tumoroperatie. Dan zou je het volgens de uitkomstindicator niet goed hebben gedaan, terwijl je juist naar de patiënt hebt geluisterd.'

    Het tegenovergestelde is waar. Dan zou je het volgens de procesindicator niet goed hebben gedaan (tumorresectie i.p.v. borstamputatie), maar volgens een belangrijke uitkomstindicator juist wel (hoge patiënttevredenheid). Ook mag dhr. Kimpen de -- zoals hij het beschrijft zeer terechte -- frustratie over de HSMR niet doortrekken naar uitkomstindicatoren in hun algemeenheid.

    Het is wel zo dat men zich inderdaad niet blind moet staren op PROMs. Sterker nog, er zijn omstandigheden waar die niet gebruikt kúnnen worden, en omstandigheden waar ziektelastmeting (naast patiënttevredenheid de andere principiële PROM) niet fair, nuttig of werkbaar is. Maar op andere gebieden zijn PROM's de enige betrouwbare performance-indicator, zijn procesindicatoren nietszeggend of niet voorhanden en gaan die er ook niet komen.

    Voor wanneer/waar wel en niet, en wat voor andere principiële indicatoren men aanvullend zou moeten gebruiken, zie http://www.gezondezorg.org/performance-assessment. Het is allemaal echt niet zo moeilijk. Als men maar even een minuut of wat de tijd neemt om de zaken door te nemen.

  • no-profile-image

    Ericp

    Ik begrijp de twijfels van Jan van Kimpen bij PROMS niet zo goed. Met PROMS meet men voor en na een behandeling hoe de patiënt zijn of haar gezondheid ervaart. Inderdaad, individuele perceptie. Dan heb je het juist goed gedaan als je naar de patiënt hebt geluisterd en zal de uitkomstindicator dat ook aangeven. Het bezwaar van een uitkomstindicator die iets anders aangeeft dan de patiënt ervaart, doet zich juist voor bij procesindicatoren; het perfect volgen van richtlijnen wil beslist niet zeggen dat de beste zorg wordt geleverd.
    Kortom: door dit verhaal denk ik beter te kunnen invoelen waarom het kwaliteitsinstituut er van beticht wordt bureaucratisch te zijn....

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden