Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

UMCU trekt boetekleed aan

Op de afdeling KNO en elders in het UMC Utrecht is meer fout gegaan. Ouders van drie kinderen die een ondeugdelijke schedelcorrectie hebben ondergaan, dienden een klacht in bij de Inspectie. Bij vijf andere kinderen is het inzetten van een cochleair implantaat mislukt.
Schneider.Margriet.foto umcu.jpg

Dat meldt het UMCU, naar aanleiding van een nieuwe uitzending van Zembla vanavond over het ziekenhuis. Margriet Schneider, voorzitter raad van bestuur: ‘Elke fout die wij maken, is er één te veel. Voor patiënten is het vaak zwaar en verdrietig. Wij vinden dat verschrikkelijk en doen alles om fouten te voorkomen.’

Schedelcorrectie
Het ziekenhuis voerde operaties uit bij kinderen met een craniosynostose, een verbening van het schedeldak. Daarbij ging in drie gevallen iets mis. De ouders van de drie kinderen hebben naderhand een klacht ingediend bij de Inspectie voor de gezondheidszorg. Het ziekenhuis meldde de calamiteiten niet. Ten onrechte, zo concludeerde de Inspectie. Bovendien verordonneerde de Inspectie het UMCU om de operaties direct te stoppen. Volgens Zembla hadden de plastisch chirurgen deze kinderen helemaal niet mogen opereren en was hun handelen daarmee in strijd met een landelijke richtlijn.  De richtlijn is overigens na de operaties officieel van kracht geworden, zo laat het ziekenhuis weten.

Hoorimplantaat
Ook het plaatsen van inwendige hoorimplantaten bij dove kinderen verliep niet altijd goed. Vijf kinderen moesten een heroperatie ondergaan omdat het implantaat de eerste keer niet goed is geplaatst. Het UMCU zegt naar aanleiding hiervan uitgebreid onderzoek te hebben gedaan. Het rapport is naar de Inspectie gestuurd. Zembla meldt dat de KNO-artsen operaties hebben uitgevoerd zonder de kinderen voorafgaand aan de operatie te hebben gezien. De operaties zouden zijn uitgevoerd door minder ervaren KNO-artsen, onder beperkte supervisie. Het programma baseert zich op een calamiteitenrapport van het ziekenhuis en op verklaringen van ouders van deze kinderen.

Supervisie
Het ziekenhuis heeft daarna laten weten dat het om een voorlopige versie van het calamiteitenrapport ging. In de definitieve versie die naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg is gestuurd, is de conclusie aangepast. De passage over de ‘beperkte supervisie’ is komen te vervallen. De belangrijkste onderdelen van de behandeling zijn volgens het UMCU onder supervisie van de hoofdbehandelaar uitgevoerd. Het ziekenhuis geeft desgevraagd toe dat de supervisie beter had gekund.

Prestatiedruk
In het calamiteitenrapport staat ook dat steeds meer nadruk kwam te liggen op een ‘vlot verloop van de implantatieprocedure’. Volgens het geciteerde hoofd audiologie ‘is dit streven naar efficiëntie gerelateerd aan de toegenomen incidentie van problemen.’ De eerdere calamiteiten op de KNO-afdeling die hebben geleid tot het overlijden van twee patiënten zouden ook te maken hebben gehad met prestatiedruk.

Interview Margriet Schneider
UMCU

Bestuursvoorzitter Margriet Schneider zegt hierover tegen Zorgvisie: ‘De samenleving vraagt van ons om doelmatig met mensen en middelen om te gaan. Productie is hier net als in ieder ziekenhuis een item. Maar dat mag natuurlijk nooit ten koste gaan van kwaliteit en veiligheid.’ Over het inzetten van de hoorimplantaten zegt Schneider dat is gebleken dat de operaties op normale tijden met normale aantallen hebben plaats gevonden. ‘Het zat hem niet in de productiedruk.’

Onderzoek
Het UMCU heeft alle overleden patiënten van de KNO onderzocht van 2011 tot 2014. Het rapport ligt nu bij de Inspectie. Schneider: ‘Daar komen verder geen bijzondere zaken uit en ook geen aanwijzingen dat er op de afdeling veel mis zou zijn. De calamiteiten zijn door het afdelingshoofd keurig gemeld bij de calamiteitencommissie van het ziekenhuis en die hebben in eerste instantie besloten dat ze niet bij de Inspectie hoefden te worden gemeld. Achteraf kun je zeggen dat de calamiteiten wel direct gemeld hadden moeten worden en dat vind ik nu ook. Mocht de onderzoekscommissie of onafhankelijk expert op een later tijdstip concluderen dat het bijvoorbeeld toch om een complicatie was gegaan, dan had men daarop kunnen terug komen.’

Leiderschap
Volgens Schneider is er onterecht een koppeling gemaakt tussen de calamiteiten en de leiderschapscultuur van het toenmalige afdelingshoofd. De manier waarop leiding werd gegeven aan de afdeling was bekend, zegt Schneider en daar is op ingegrepen: ‘Uit het werkbelevingsonderzoek bleek dat medewerkers op de afdeling daar problemen mee hadden en ook dat er op de opleiding zorgen over waren. Wij hadden daar al coaching op gezet voor het afdelingshoofd en de stafleden en daar was voortgang in. Er was geen zorg over de kwaliteit en veiligheid. Maar toen kwam de uitzending van Zembla. Op zo’n moment breekt er een lijntje en moet je concluderen dat er onvoldoende grond is voor het afdelingshoofd om terug te komen. Je kan het dan niet meer goed doen.’  

Rectificatie
Schneider verwerpt de beschuldiging dat bij een van de overleden patiënten ten onrechte een verklaring was afgegeven van natuurlijke dood. ‘De lijkschouwer is telefonisch volledig geïnformeerd en heeft toestemming verleend om een natuurlijke dood af te geven. Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achter gehouden.’

Calamiteiten
Het UMCU heeft alle procedures om incidenten en calamiteiten te melden tegen het licht gehouden en aangescherpt. Dat werkt, zegt Schneider: ‘Wij melden het meest van alle academische ziekenhuizen. Dat was trouwens al aan de gang in 2015. Wij hebben zelf een verscherpt toezicht ingesteld op de KNO-afdeling. Elke maand krijg ik alle kwaliteitsparameters, gegevens over productie en werkdruk. De emeritus KNO is teruggehaald naar de afdeling en werkt weer mee om rust terug te brengen in het team. Terugkijkend kan ik moeilijk zeggen of we destijds hard genoeg hebben ingegrepen. Dat onderzoek loopt nu.’   

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden