Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Verzekeraars houden vast aan machtiging niet-gecontracteerde revalidatiezorg

Zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid blijven machtigingen vragen voor behandelingen in medisch-specialistische revalidatiecentra zonder contract. Dat zeggen zij in reactie op de uitspraak van de voorzieningenrechter in de zaak-OCA.
Justitie400.jpg

‘We blijven controleren op doelmatigheid van zorg. Ons beleid passen we niet aan’, aldus CZ. ‘We blijven machtigingen vragen. Als we dat niet doen, lopen de kosten van de zorg op’, reageert Zorg en Zekerheid.

Eerder deze week heeft de voorzieningenrechter bepaald dat de zorgverzekeraars opnieuw moeten kijken naar het afwijzen van de behandeling bij enkele patiënten van revalidatieketen OCA. CZ sluit nu niet uit dat na herbeoordeling de conclusie ongewijzigd blijft.

Niet-gecontracteerde zorg
OCA is niet gecontracteerd door CZ en ook zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid uit Leiden heeft geen contract afgesloten met de keten van 26 revalidatiecentra. Dat betekent dat patiënten via een machtiging vooraf toestemming moeten vragen voordat ze in behandeling gaan. De rechter vindt dat CZ en Zorg & Zekerheid moeten vertrouwen op de indicatie van de revalidatiearts en daar alleen van mag afwijken als die niet handelt volgens de normen van de beroepsgroep. Ook moeten de verzekeraars afwijzingen beter motiveren. De rechter vindt het te ver gaan om de inzet van machtigingen als sturingsinstrument te verbieden.

Reactie zorgverzekeraars
CZ vindt dat OCA doet alsof het de rechtszaak heeft gewonnen. Op de site van de revalidatieketen staat dat de zorgverzekeraars zijn teruggefloten door de rechter. Verder wordt de verwachting uitgesproken dat de twee verzekeraars hun beleid gaan aanpassen nu de rechter heeft gezegd dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de revalidatiearts mag zitten. ‘Onacceptabel wat op hun site staat’, aldus CZ. De rechter heeft namelijk ook gezegd dat het opvragen van informatie een verplichting van de zorgverzekeraar kan zijn bij de uitvoering van de maatschappelijke en wettelijke taak om de doelmatigheid van de zorg te toetsen.

Wel-gecontracteerde revalidatiezorg
‘CZ heeft voldoende aanbieders van revalidatiezorg gecontracteerd. Er is heel veel aanbod en wij zien dat vaak te zware zorg wordt ingezet’, aldus de zorgverzekeraar uit Tilburg. Met de revalidatiecentra die wel zijn gecontracteerd, zijn afspraken gemaakt over “stepped care”. Dat betekent dat eerst goedkopere vormen van zorg ingezet moeten zijn voordat duurdere specialistische zorg wordt ingezet. Patiënten die naar gecontracteerde revalidatiecentra gaan, worden niet geconfronteerd met machtigingen omdat in de contracten is afgesproken op welke manier de doelmatigheid wordt getoetst.

Dossier Juridische Zaken De zorg is aan verandering onderhevig wat onduidelijkheid en conflicten met zich meebrengt. De oplossing komt dan vaak uit het juridische circuit. In het dossier juridische zaken leest u over juridische kwesties, rechtszaken en het scheidsgerecht. Lees meer >>

Of registreer u om te kunnen reageren.