Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Wat kunnen we leren van de Franse slag?

Twaalf stafadviseurs van verschillende Universitair Medische Centra brachten een 3-daags werkbezoek aan Parijs. Tijdens dat bezoek zijn drie ziekenhuizen bezocht, het Franse ministerie van Gezondheid , een verzekeraar en een commerciële kliniek. Hieruit bleek dat de problemen in de Franse gezondheidszorg zeer vergelijkbaar zijn met Nederland, maar de oplossingen sterk verschillen. In dit artikel wordt beschreven welke lessen we kunnen trekken van de slag die de Fransen afgelopen jaren in de zorg hebben gemaakt.
Wat kunnen we leren van de Franse slag?

Het Franse gezondheidsstelsel heeft bepaalde kenmerken van een planeconomie: er is een duidelijke hiërarchische structuur, waarbij het Ministerie van Gezondheid het kader en het beleid bepaalt en de budgetten verdeelt over de regio’s. Per regio is er vervolgens een regionaal zorgagentschap (ARS.) Zij zijn verantwoordelijk voor de verdeling van budgetten binnen de regio en afstemming tussen zorgaanbieders binnen de regio. De ARS maakt per jaar afspraken met zorgaanbieders over omzet, publiek belang, management, financiën en informatiesystemen. Er worden geen afspraken over volume gemaakt. Er vinden geen onderhandelingen plaats tussen verzekeraars en ziekenhuizen. Verzekeraars zijn ook publieke instellingen. Een nadeel van deze inrichting is dat het management gericht is op administratieve beheersmatige activiteiten en financieel management en strategische besluitvorming weinig is ontwikkeld. Dit kan grotendeels worden verklaard door de top down benadering, waarbij op een gedetailleerd niveau aan de ziekenhuizen wordt voorgeschreven, waardoor de noodzaak voor eigen initiatieven ontbreekt
De invloed van de politiek op de ziekenhuizen is verstrekkend. Naast inhoudelijke en budgettaire sturing worden bijvoorbeeld ook sleutelfiguren vanuit de ministeries toegewezen aan de ziekenhuizen. Ook vakbonden spelen hierin een grotere rol dan in Nederland. Hierdoor hebben ook zij meer macht.
De ziekenhuizen kunnen onderverdeeld worden in publieke en private huizen. Publieke ziekenhuizen bestaan enerzijds uit grote regionale medische centra (ketens van ziekenhuizen) en anderzijds uit lokale ziekenhuizen en beslaan +/- 85 procent van de totale ziekenhuiszorg. De publieke ziekenhuizen hebben specialisten in loondienst en krijgen een integraal tarief inclusief honorarium. De privéklinieken krijgen voor het kostendeel ziekenhuizen een tarief dat 30 procent lager ligt dan in de publieke ziekenhuizen. Daarnaast wordt het honorarium apart gedeclareerd, vrij door de specialisten te bepalen; al naar – zelf ingeschatte – reputatie en dergelijke, en in de praktijk aanzienlijk hoger dan in een publiek ziekenhuis. De verzekerde wordt alleen gecompenseerd voor het landelijke tarief, het restant moet zelf betaald worden. Mensen die het kunnen betalen gaan bij voorkeur naar een privékliniek omdat hij/zij daar sneller geholpen wordt en de entourage vaak beter is. Overigens werken veel medisch specialisten zowel voor publieke als private instellingen tegelijk.

Beheersing van de kosten

De Franse gezondheidszorg behoort tot één van de duurste ter wereld. (In 2008 werd in Frankrijk 11,1% van het bruto nationaal product aan gezondheidszorg uitgegeven, in Nederland was dat 9,9% (bron: OECD Health data 2011). Net zoals in Nederland is er in Frankrijk een soort macrobudgettair kader zorg (BKZ) en worden er landelijk diverse maatregelen om de kosten te beheersen. Sommige zijn vergelijkbaar met Nederland, (zoals pakketverkleining, verhogen van de zorgpremies), maar er zijn ook belangrijke verschillen, bijvoorbeeld:

  • Preventie: er wordt - via publiekscampagnes – veel aandacht besteed aan preventie, bijvoorbeeld ten aanzien van alcohol, roken en obesitas. Landelijk is bijvoorbeeld een intensieve campagne gevoerd om het gebruik van antibiotica te reduceren en met succes: het gebruik is gehalveerd.

  • Bonus-/malusmaatregelen: verzekeraars zijn recent gestart met een bonusmodel, analoog aan een Brits model, waarin huisartsen door middel van bonussen beloond worden voor gewenst gedrag. Dit betreft het voorschrijfgedrag van medicatie (zowel qua hoeveelheid als aandeel generiek versus specialité), begeleiding diabetespatiënten en protocollair werken. De eerste resultaten lijken veelbelovend. Met name de uitgaven aan geneesmiddelen zijn hierdoor in Frankrijk substantieel gedaald. Ook worden er op vrijwillige basis contracten gesloten tussen zorgverzekeraars en individuele medisch specialisten, waarbij de medisch specialisten financieel worden geprikkeld om bepaalde medicatie voor te schrijven.

  • Concentratie en spreiding: in Frankrijk bestaat al enkele jaren vanuit de centrale overheid een sterke tendens om ziekenhuizen te groeperen of te sluiten. Achtergrond is dat Frankrijk relatief veel bedden per inwoner heeft, en veel oude en kleine (publieke) ziekenhuizen. In Nederland is dit instrument relatief nieuw, en wordt vooral overgelaten aan de krachten in het veld.

  • Benchmarking: in Frankrijk vindt veel benchmarking plaats met betrekking tot kwaliteitsprestaties van zieken¬huizen, maar ook van individuele dokters. Elke 4 jaar is er ook sprake van een visitatie. De benchmarkdata en de conclusies van de visitaties zijn openbaar. Er wordt inzichtelijk gemaakt of geconstateerde (kosten)verschillen te wijten zijn aan comorbiditeit of inefficiënties. Kwaliteitsindicatoren worden dan ook niet alleen maar gebruikt voor het afleggen van verantwoording naar derden (onder andere ministerie en verze¬keraars), maar ook om de eigen kwaliteit te verhogen.

Outputbekostiging: voor- en nadelen van verschillende aanpakken

In Frankrijk is vanaf 2004 geleidelijk outputbekostiging ingevoerd, in combinatie met een BKZ. Hierbij hebben zij een aantal andere keuzes gemaakt dan in Nederland:

  • Het systeem (Tarification à la Activité, ofwel T2A) is gebaseerd op de DRG-systematiek en wordt aangepast aan de Franse situatie. Het systeem kent 4 zorgzwaarteklassen per zorgproduct waarbij indicatoren voor comorbiditeit geregistreerd. Zowel zorgaanbieders als verzekeraars zijn positief over de systematiek. In Nederland is gekozen voor een eigen systematiek en vergt daarom veel meer ontwikkeltijd. Zorgzwaarte is in Nederland nog een onderontwikkeld item.
  • Er vindt relatief veel nacalculatie plaats van dure geneesmiddelen, dure kunst- en hulpmiddelen en er vindt gedeeltelijke compensatie plaats voor patiënten met een bovengemiddelde ligduur (outliers). Op deze manier worden de nadelen van het werken met een gemiddelde systematiek, zoals in Nederland, behoorlijk opgelost.

Een probleem in Frankrijk is wel dat er veelvuldig wordt gefraudeerd. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om upcoding van DRG’s (een duurdere DRG registreren dan er in werkelijkheid is uitgevoerd) en gesjoemel met declaraties van medicatie en hulpmiddelen. Tegelijk is de aanpak ook hard: 212 gevangenisstraffen van ziekenhuismedewerkers in 2009.

In onderstaande tabel zijn de verschillen tussen het Franse en Nederlandse stelsel uiteengezet:

<b>Frankrijk</b> <b>Nederland</b>
Stelsel Hoofdzakelijk planeconomie Combinatie van planeconomie en markteconomie
Macht Grote macht bij ministerie en regionale agentschappen Sterk verdeelde macht: bij ministerie en verzekeraars, maar ook bij Orde, NVZ en NFU
Publiek/privaat 85% publieke instellingen, 15% private instellingen Hoofdzakelijk publieke instellingen, steeds meer private aanbieders
Rol verzekeraars De zorgverzekeraar heeft slechts een administratieve rol t.o.v. patiënt en ziekenhuis. Patiënt kan niet zelf verzekeraar kiezen voor het publieke deel. Steeds meer regierol. Patiënt kan wel zelf verzekeraar kiezen
Uitgaven aan de zorg 11,1% van het BNP 9,9% van het BNP
Dekking van de uitgaven 75% van kosten wordt gedekt via basisverzekering, 15% via de aanvullende verzekering en 10% voor eigen rekening (out of pocket). Er is onderhandeling mogelijk tussen patiënt en private ziekenhuizen over tarief specialist Ruim 90% van de kosten wordt gedekt via verzekering, 10% voor eigen rekening. Geen onderhandelingen mogelijk tussen patiënt en private ziekenhuizen
Aanbod van de zorg Overcapaciteit, geen wachtlijsten Ondercapaciteit, wel wachtlijsten
Benchmarking Veel benchmarking van prestaties ziekenhuizen in dokters, openbaar Steeds meer benchmarking op gebied van kwaliteit ziekenhuizen, nooit op individu. Veel informatie niet op detail openbaar
Cultuur Sterke hiërarchie Meer gelijkwaardigheid
Winstuitkering Toegestaan Niet toegestaan

Conclusies

De systemen om de gezondheidszorguitgaven in Frankrijk en Nederland te beheersen, lijken op het eerste gezicht goed vergelijkbaar. Toch zijn bij nader inzien de verschillen groot. Het Franse systeem heeft i.t.t. Nederland kenmerken van een planeconomie, waarbij er veel aan het ziekenhuismanagement wordt voorgeschreven en de noodzaak voor eigen initiatieven ontbreekt. Hoewel de uitgaven aan de gezondheidszorg in Frankrijk een groter deel uitmaken van het BNP, wat voornamelijk komt door de overcapaciteit en de wel erg ver doorgevoerde planmatige benadering, kunnen we in Nederland wel ons voordeel doen met de sterke kanten van hun systeem. Voordelen van het Franse systeem zijn dat ziekenhuizen slechts met één partij hoeven te onderhandelen (en niet over de prijzen!), waardoor de transactiekosten beperkt kunnen blijven en een meer regionale benadering die bij beleid wordt gehanteerd. Wat betreft kostenreductie wordt daarnaast in Frankrijk actiever preventiebeleid gevoerd en bonus-/malusmaat¬rege¬len gehanteerd om huisartsen en specialisten te belonen voor gewenst (voorschijf)gedrag. Deze maatregelen lijken succesvol en kunnen interessant voor Nederland zijn. Tevens kunnen wij leren van de manier waarop benchmarking en kwaliteitsindicatoren hanteren. Tot slot blijkt de DRG systematiek en de wijze waarop zij de nadelen van een gemiddelde methodiek oplossen succesvol te zijn, zowel voor ziekenhuizen als de verzekeraar. Een goede reden om de Fransen eens in Nederland uit te nodigen!

Franck Asselman is coördinator Strategische Beleidsinformatie in het Academisch Medisch Centrum
Guus Janssen was tot medio 2011 Hoofd Externe Financiering van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Op dit moment is hij bestuurslid van Universitair Centrum Psychiatrie Groningen

Berber Bast

chef redactie Zorgvisie
Bekijk profiel

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden