Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Schandpaal voor artsen werkt averechts

‘De overgrote meerderheid van medische missers wordt begaan door goede dokters die het juiste proberen te doen, niet door rotte appels. Het systeem waarin zij werken houdt er onvoldoende rekening mee dat mensen nu eenmaal fouten maken.’
Schandpaal voor artsen werkt averechts

Deze uitspraak is van kwaliteitsgoeroe Don Berwick, auteur van het spraakmakende rapport To err is human uit 1999. Hij concludeerde dat er jaarlijks 44.000 tot 98.000 vermijdbare doden zijn in Amerikaanse ziekenhuizen. De boodschap van zijn rapport ‘veiligheid draait niet om individuen maar om een goede organisatie van de zorg’ galmt internationaal nog steeds na.

Veilig melden

Cruciaal voor het veiliger maken van zorg is dat artsen openlijk over fouten praten. Pas als dokters naar waarheid verslag doen van wat er misging, kunnen daar lessen uit worden getrokken. Daarvoor is een cultuur nodig waarin ze veilig fouten kunnen melden. Als ze weten dat ze aan de schandpaal worden genageld, werkt dat averechts.

Don Berwick in Zorgvisie

Berwick, de oprichter van de Amerikaanse kwaliteitsbeweging IHI (Institute of Health Improvement), zegt daarover in een interview dat binnenkort in Zorgvisie magazine verschijnt: ‘Straffen demoraliseert mensen, artsen gaan ondergronds, waardoor je geen inzicht krijgt in de diepere oorzaken van fouten. Natuurlijk zijn er disciplinaire maatregelen nodig bij grove nalatigheid, maar dat komt zelden voor.’

Niet melden = niet leren

Gegevens over medische fouten die ‘veilig’ gemeld zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn nu in handen van nieuwszender RTL. De dreiging dat ze via een lek bij RTL op straat komen te liggen, heeft een verontrustend effect. Medisch specialisten worden bang om fouten te melden. Niet melden betekent niet leren. Daar wordt de zorg niet veiliger van.

Leren in plaats van straffen

De VVD wil medisch specialisten hangende een IGZ-onderzoek tijdelijk schorsen. Om patiënten te beschermen tegen rotte appels. Maar vaak gaat het niet om rotte appels. Het zijn nog steeds, zoals Berwick in 1999 constateerde, tekortkomingen in het systeem die menselijke fouten mogelijk maken. Een samenleving die de nadruk legt op straffen in plaats van leren, zet de klok jaren terug.

30 reacties

  • Ingrid_Griend

    Nadat ik de regie terug nam van mijn zgn. belangenbehartigers is het concept deskundigenoordeel komen te vervallen. Wat een veldslag. Het resultaat delay van een 10 dagen gemiste darmperforatie. Het is voor de patient niet inzichtelijk of de cruciale stukken daadwerkelijk aan de deskundige worden overhandigd. De deskundige oordeelt uitsluitend op de toegestuurde stukken. Aansprakelijkheid is inmiddels erkend. 

  • Ingrid_Griend

    Ik ben buitengewoon opgelucht dat de expertise-aanvraag nu werkelijk na twee jaar verstuurd is. Ik houd u op de hoogte, zo waarlijk helpe mij God almachtig. Ik heb vijf jaar patienten in een groot academisch ziekenhuis ook hierin voorlichting gegeven. Mede daardoor zoek ik waarheidsbevinding voor zowel patienten als artsen, kortom voor ieders welzijn.

  • Ingrid_Griend

    IGZ laat vandaag weten dat geen melding is gedaan van mijn casus door arts en/of RvB van het betreffende ziekenhuis. Ongeloof doet mijn fragiele vertrouwen in een klap teniet.

  • David

    Sommige suggereren net als Berwick dat de fouten die gemaakt worden systeemfouten zijn. Dit is geen juiste conclusie aangezien er protocollen, procedures en richtlijnen van kracht die bepalen hoe gehandeld moet worden. Tevens gelden er wetten voor het handelen van zorgmedewerkers. Deze moeten te allen tijde naar de letter van de wet worden gevolgd. Als een zorgmedewerker een fout maakt en dit is volgens de wet te classificeren als verwijtbaar dan moet een zorgmedewerker strafrechtelijk worden vervolgd. In een rechtsstaat waar wetten bepalen hoe gehandeld moet worden is de voornoemde manier van omgaan met fouten normaal. Gegeven de huidige inzichten is het noodzaak om de wet ook daadwerkelijk na te leven en te zorgen dat zorgmedewerkers die juridische fouten maken gestraft worden. Dit laat de overheid vooralsnog na blijkens de onderzoeken van de afgelopen maanden.

    Berwick gaat uit van het feit dat zorgmedewerkers leren van fouten en dat zij na een fout te hebben gemaakt ervan leren. Dit zou waar zijn als ze de fout niet herhaaldelijk opnieuw maken. Uit onderzoek blijkt echter dat zij dezelfde fout herhaaldelijk maken (recidivisme). Dus zij leren niet van fouten. Dus Berwick gaat uit van niet bestaand lerend gedrag van de zorgmedewerkers.

    In de zorgpraktijk moet centraal staan dat te allen tijde exact gehandeld wordt zoals protocollen, procedures, richtlijnen en wette stellen.

  • Ingrid_Griend

    @Spreeuw Ik zag deze discussie als mijn kans om ook eens aan het licht te brengen dat ik buitengewoon veel last ondervind van dit soort discussies na de persoonlijke ervaringen en mijn ontdekkingsreis door het omvangrijke medisch dossier. Bevestiging van 'het weten' gecombineerd met ongeloof over het zwijgen van de arts, het trucje, het geen sorry zeggen.

    Op dit moment ligt de aanvraag voor de expertise klaar om verstuurd te worden; het gesteggel om juist die paar A4tjes van de psycholoog en psychiater wel/niet mee te sturen (als reactie op het antwoord over 'het gedrag van patiente' door de aansprakelijkheidsverzekeraar) is wel veelzeggend.

  • Spreeuw

    Ik ben het als psycholoog volledig eens met de strekking van het artikel. De mogelijkheid om aan de schandpaal genageld te worden, maakt mensen bang, waardoor ze defensief gaan reageren en zich in gaan dekken. Waardoor er niets geleerd wordt. Uioteraard hoort daarbij dat er wel verantwoording moet worden afgelegd voor fouten. Maar dat wordt makkelijker in een cultuur waarin je niet meteen na een fout wordt afgeschoten, maar het als menselijk wordt gezien dat mensen wel eens een fout maken. Uiteraard moet er heel streng worden opgetreden tegen zorgverleners die ernstige verwijtbare zaken doen: dat soort zaken vallen buiten deze discussie.

  • Ingrid_Griend

    Het trucje van de arts op Zorgkaart registreert de Inspectie voor de Gezondheidszorg nu als signaal in het dossier van de arts en houdt hier bij volgend bezoek rekening mee. Keurig, schriftelijk bevestigd.

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    Beledigen zonder inhoudelijke argumenten maakt het optreden van E.Kriek huisarts niet sterker.
    Zelfreflectie en daadkracht zijn essentieel om eigen falen onder ogen te zien en te corrigeren. Socrates zei: het is beter slachtoffer dan dader te zijn.

  • E.Kriek

    Opnieuw geef ik publiekelijk toe een grote fout gemaakt te hebben.
    Het aangaan van een inhoudelijke discussie met mensen die door haat en wrok verteerd worden is geen slimme keus geweest.
    Ik wens u allen veel innerlijke rust, gezondheid, voorspoed en liefde toe.

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    Hr Kriek, wel spijt hebben, maar U niet schamen over Uw Sobibor opmerking?
    Zegt dat niet iets over U?
    De zwarte lijst artsen is een noodmaatregel, online met toestemming van de rechter. Artsen die voldoen aan hun ethische, professionele en wettelijke zorgplicht naar patienten dus ook naar slachtoffers van medische fouten komen niet op de zwarte lijst.
    Overigens was het geen communicatie fout naar Mw Griend, maar een medisch inhoudelijke fout en opzet om haar na de medische fout niet direct adequate herstelzorg te geven, in strijd met de zorgplicht.

  • Ingrid_Griend

    Nooit heb ik hulp gekregen om dit trauma te verwerken. Dat kun je alleen met degenen die betrokken waren voor en tijdens de opname.

    Laten we voor alle jonge artsen en briljante vrolijke geneeskunde studenten vluchten uit deze benauwende en verstikkende cultuur van collectief zwijgen!

  • Ingrid_Griend

    Stel nu dat ik overleden was. Onderweg naar de o.k. werd mij gevraagd of ik gereanimeerd wilde worden. Ik antwoordde 'nee, wat heeft dat voor zin '. Dat is genoteerd.

    Ik wilde de pijn nooit meer voelen!

    Dit staat ook in het dossier 'patient wil dood, wat nu?'

  • E.Kriek

    @Ingrid Dit is een pijnlijk en confronterend voorbeeld van het missen van een diagnose, en vooral van slechte communicatie. Dat valt niet goed te praten, en druist ook in tegen richtlijnen die artsen zichzelf hebben opgelegd.

  • Ingrid_Griend

    De dag voor de spoedoperatie was er een familiegesprek 'Buikpijn ws door obstipatie, mogelijk ook een ontstoken stukje darm', 'geeft aan beestjes te zien' overleg icc psychiater - medisch psycholoog. Dit staat in de decursus.

    Nooit heeft de arts sorry gezegd.

  • Ingrid_Griend

    Twee maanden na mijn ontslag uit het ziekenhuis vermeldt arts in de overdrachtsbrief naar het door mij gekozen ziekenhuis 'aanvankelijk weigerde patiente opname maar werd uiteindelijk via de rontgen opgenomen'.

    Is dit aannemelijk bij een peritonitis?

    Ik werd een maand eerder na twee dagen opname via de SEH weer naar huis gestuurd.
    Drie weken voor uiteindelijke definitieve opname vroeg ik of het niet verstandig was een CT-scan te maken. Ik werd teruggebeld met de mededeling dat de arts dit niet nodig vond.
    Ik kwam binnen per ambulance op de door de huisarts geregelde afspraak voor de CT-scan. Ik heb voor mijn spoedoperatie 8 dagen op de afdeling Interne gelegen waar ik zelfs geen kruik kreeg voor de onhoudbare pijnen. Die hadden ze niet zei de verpleegkundige.

    Na de eerder beschreven wasbeurt was het eerste wat de verpleegkundige op Chirurgie vroeg na de IC-opname 'zal ik een warme kruik voor u maken' en ik vroeg stomverbaasd of ze die had.

  • E.Kriek

    Open vizier, mevrouw Hankes. Ik heb niets te verbergen en ik schaam me nergens voor. Ik reageer ook niet anoniem.
    ( Wat dit akkefietje op Almeloos niveau overigens met deze discussie te maken heeft, ontgaat mij. Het zegt waarschijnlijk meer over u dan over mij) .
    On topic: ik ben het met mevrouw Hankes eens dat een hoge opleiding helaas niet beschermt tegen volstrekt verknipte persoonlijkheden. Ongetwijfeld zal dat ook voor sommige artsen gelden.
    Maar de schandpaal is geen manier om hier verder mee te komen.

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    http://www.tubantia.nl/regio/almelo/huisarts-kriek-schrikt-van-reacties-op-sobibor-uitspraak-op-klaagmuur-1.2327692
    ALMELO - Huisarts E. Kriek heeft spijt van een opmerking die hij plaatste op het onderdeel Klaagmuur van de website geleraaf.nl. In een klaagzang over het Almelose hondenbeleid schreef hij eind juli: „Ik ga nog liever wonen in Sobibor dan in Almelo.”
    Overigens hebben artsen een ethische professionele en wettelijke zorgplicht naar slachtoffers van medische fouten, ook naar patienten die misstanden van de medische sector op internet plaatsen. De zwarte lijst van SIN-NL staat met toestemming van de Nederlandse rechter online.

  • E.Kriek

    Gaat u, mevrouw Hankes, eens uit van het volgende scenario:

    Er komt een zwarte lijst van patiënten,die aanhangers zijn van het schandpaal- principe. Op internet, met naam en toenaam. ( Als ludiek extraatje is er een plug-in op die site toegevoegd, waarmee je de schandpaal-aanhangers virtueel met pek en veren kunt overgieten) .
    Plaatsing op die zwarte lijst ontheft artsen van de behandelplicht ( oftewel, artsen mogen deze patiënten weigeren) .

    Wat denkt u zelf; zal dit scenario ons verder helpen in een constructieve dialoog om verder te komen?

  • E.Kriek

    Stelling:
    -1: Waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt.
    -2: In de zorg wordt gewerkt;
    -3: Aan de schandpaal nagelen is geen constructieve manier om missers aan te pakken;
    -4: aan de schandpaal nagelen werkt demoraliserend voor de 99% goedbedoelenden, laat de 1% disfunctionerenden ongemoeid, en werkt defensieve geneeskunde in de hand;
    -5: defensieve geneeskunde is buitengewoon slechte en schade toebrengende geneeskunde;
    -6: het betrekken van internet en juristen staat het openbaar maken van eigen fouten door medische professionals in de weg; dit werkt dus averechts;
    -7: Patiënten hebben naast rechten ook plichten.
    De schandpaal zal nooit en te nimmer een kwaliteitsimpuls betekenen voor de patiëntveiligheid.
    De schandpaal zal nooit en te nimmer een wezenlijke bijdrage betekenen voor een open dialoog tussen zorgverleners en gedupeerde patiënten.
    De schandpaal is een bewijs van onvermogen en frustratie, en werkt contraproductief voor diegenen die patiëntveiligheid nastreven.

  • Ingrid_Griend

    Zowel de psychiater als de medisch psycholoog betrokken bij mijn recovery op chirurgie spreken juist over terechte boosheid aan mijn zijde. Ik heb dit dossier apart kunnen opvragen en een dag later mogen ontvangen. De psychiater werd opgeroepen om een delier uit te sluiten omdat ik direct naar huis wilde toen ik tijdens een wasbeurt zag dat mijn hele buik was dichtgeniet, ik een stoma had en rechthoekige platte benen.

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    @R.Jansen
    Artsen zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen dus ook voor hun medische fouten, ongeacht of het 'systeem' goed is of niet.
    Persoonlijke verantwoordelijkheid is een morele verplichting.
    Nogmaals: systeemfouten bestaan niet, dit is een door artsen gecreëerde mythe.

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    De artsen die blijkbaar opzettelijk eerlijke informatie en herstelbehandeling weigerden in bovenstaande casus zijn strafrechtelijk verantwoordelijk.
    Ook de psychiater die kennelijk zijn falende collega de hand boven het hoofd wilde houden, door foutieve diagnostiek en rapportage.
    Ook de aansprakelijkheidsverzekeraar die uiteraard weet dat de artsen ernstig faalden. Ook het onterecht weigeren van aanvaarden van aansprakelijkheid is strafbaar. Overigens:
    Zorgkaart misleidt en is onbetrouwbaar inzake informatie over artsen.
    Zorgkaart hoort van internet verwijderd te worden.

  • Ingrid_Griend

    Meer expliciet: niet onderkende al langer bestaande darmperforatie volgens rapportage chirurg, 5 liter pus / sepsis / hydronefrose

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    Anonieme reacties zijn per definitie laf en onbetrouwbaar.
    Er is geen sprake van een hetze, er is sprake van openbaren wat medici al jaren proberen te verbergen: het verzwijgen van medische fouten en weigeren van adequate hulp aan de slachtoffers alsmede het weigeren van registratie, onderzoek en preventie van medische fouten. De Onderzoeksraad bracht dit in jan. 2013 nogmaals naar buiten: 2000 doden en 38.000 patienten worden ziek of invalide door onnodige medische fouten. Het niet verlenen van hulp aan de slachtoffers van medische fouten is strafbaar volgens het WvS en het verzwijgen ook: dit maakt medeplichtig.
    De oorzaak van medische fouten moet worden aangepakt: persoonlijk falen van artsen, zowel tav preventie als tav nakoming van zorgplicht.

  • triple

    Blijft lastige materie in een tijd waar vooral de 'waan van de dag' regeert en er
    een enorm egocentrisme is gekomen bij iedereen met daaraan gekoppeld een achterdochtklimaat gevoed door een overschot aan (Letselschade)advocaten, die allemaal ' uurtje-factuurtje' willen declareren, zoals in ons grote voorbeeldland: de VS!
    Dat er leed is, staat buiten iedere discussie, maar hoe er bovenstaand wordt gereageerd geeft aan, dat het oa. tijd wordt voor een stevige 'Numerus Fixus' voor de instroom in de opleiding Rechten.
    Dat is het enige, dat gaat helpen om deze, door juristen met groot eigenbelang geregisseerde en sterk overtrokken 'Hetze', te beeindigen.
    Toch Mr......Sophie??

  • Ingrid_Griend

    Bij een gemiste diagnose moet een arts er niet van uitgaan dat patient het verdoezelen niet door heeft. Het is onverteerbaar dat er niet direct een eerlijk en open gesprek plaatsvindt.
    In de decursus staat waarom de diagnose bij mij werd gemist: vreemde gedachtenspoor / verhaal patient absoluut niet coherent en de volgende ochtend o.i. psychiatrie; 's avonds volgde een spoedoperatie met langdurige IC opname + intubatie, lange recovery op chirurgie en zeer lang herstel.
    Doordat de aansprakelijkheidsverzekeraar zegt dat de diagnose is gemist door het gedrag van patient word je nogmaals keihard in je integriteit geraakt waardoor je je aangerand voelt. Voor de spoedoperatie heb ik onnodig ernstig pijn geleden, ik ben twee keer op de SEH geweest en weer weggestuurd. Dit loopt nu ruim twee jaar. De minachting voor mij als patient in het betreffende ziekenhuis en de aansprakelijkheidsverzekeraar heeft mij diep getroffen. De arts heeft via een trucje mijn waardering op Zorgkaart onzichtbaar gemaakt door aan te geven dat zij niet meer in haar nieuwe baan werkzaam is of minder uren is gaan werken. Dat is niet zo en BSL / Zorgkaart heeft haar deactivatie gereactiveerd. Dat had zij niet mogen doen.

    Ik ben er absoluut niet op uit om Zorgkaart als een schandpaal te gebruiken. Ik geef veel liever hoge scores aan al die geweldige artsen die mij gered hebben of hersteloperaties hebben uitgevoerd. En dat zijn er nogal wat.

  • R. Jansen

    @Sophie: Ik ben het eens met een aantal punten die je noemt, maar wat je als feiten classificeert onder 4. en 5. is discutabel.
    4. 'Systeemfouten bestaan niet' is natuurlijk onzin. Het is te makkelijk te zeggen dat ook het systeem door mensen gemaakt is. Een systeem kan goed werken voor 99% van de patienten, maar kan in uitzonderingsgevallen juist niet goed werken. Ook kan er in het systeem zelf een fout zitten. Onder systeem versta ik dan organisatie, protocollen, ICT etc.
    5. '... door onnodige fouten door artsen.' Er worden fouten door artsen gemaakt, en dat wordt door niemand ontkend (niet door artsen, niet door patienten en niet door Don Berwick). Medische missers zijn echter vaak het gevolg van de organisatie van de zorg: inadequate communicatie tussen artsen; beschikbaarheid van de juiste informatie over medicatie; apparatuur en instrumentarium, etc. Dat is ook onderdeel van de verantwoordelijkheid van de arts, maar het is de verantwoordelijkhedi van de organisatie om te zorgen dat artsen die verantwoordelijkheid ook kunnen nemen (beschikbaarheid vande juiste informatie op de juiste wijze op het juiste moment etc.). Het is niet voor niets dat ultimo de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis.

  • Amiz Delft

    Deze discussie is niet nieuw; het tuchtrecht en de waarborgfondsen en de kwaliteitswet en nog een paar constructies, zijn eigenlijk bijzondere regelingen voor het waarborgen voor de juiste omgang met andermans belangrijkste bezit: lichaam en geest. Het gaat uit van het respect daarvoor en is verankert in de opleiding, de eed, en de behandelovereenkomst. Er dient heel zorgvuldig mee om gegaan te worden. Even een notitie schrijven zoals nu gebeurd is binnen de VVD (en een spoedsymposium daar achteraan) getuigt van te beperkte diepgang.

  • Mr Sophie Hankes, SIN-NL

    Dit zijn de feiten
    1. artsen registreren hun fouten nauwelijks ( bron: R.Amalberti) er is sprake van ernstige onderrapportage (bron: IGZ) oftewel weinig meldingen in strijd met art 4a Kwaliteitswet
    Dit betekent dat artsen hun fouten nauwelijks onderzoeken of ervan leren.
    2. Artsen geven nauwelijks informatie en adequate zorg aan de slachtoffers van hun medische fouten en schrijven hun fouten nauwelijks in het medisch dossier van het slachtoffer (bron Mr. Rolinka Wijne) in strijd met hun info, dossier en zorgplicht WGBO
    3. Het in de steek laten van hun patienten met ernstige gezondheidsschade door een medische fout is of opzet of grove nalatigheid en strafbaar ogv het wetboek van Strafrecht.
    4. Persoonlijke verantwoordelijkheid is een morele verplichting, dit geldt met name voor artsen. Systeemfouten bestaan niet dit is een escape route.
    5. Per jaar 2000 doden en 38.000 patienten met gezondheidsschade door onnodige fouten door artsen in NL se ziekenhuizen.
    DIt is het resultaat van de bewuste keuze van artsen om niet te leren van hun fouten en dan te bedenken dat artsen de slachtoffers en nabestaanden veelal in de steek laten in strijd met hun zorgplicht.
    Conclusie: het is de hoogste tijd voor sancties, ook via de schandpaal.
    Wat let artsen om hun zorgplicht en meldingsplicht wel na te komen?

  • Rob

    De meeste hulpverleners voelen zich verschrikkelijk schuldig na een (mogelijk) vermijdbare slechte afloop. Deze mensen aan de schandpaal nagelen helpt niet. Vervolgens zou je verwachten dat er uit fouten lessen worden getrokken, maar daar verschilt de zorg van de meeste andere sectoren.

    In tegenstelling tot Berwick denk ik dat de schandpaal daarbij juist wel nodig is. Niet zozeer op hulpverlenerniveau maar op zorgaanbieder/afdelingsniveau. Het is ook juist de afdeling waar de omstandigheden hebben geleid tot de fout. De afdeling die te weinig tijd geeft aan de arts-assistenten, waarvan de achterwacht boos wordt als hij wordt opgeroepen, die slecht functionerende artsen laat functioneren of ruzies laat voortbestaan. Aan de schandpaal, nu.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden