Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Goede patiëntinformatie beperkt aantal operaties

Waar vaker geopereerd wordt, zijn de zorgkosten hoger dan waar dat minder vaak gebeurt. En is de kwaliteit van zorg er beter? Goede zorg is patiënten helpen een gefundeerde afweging te maken, betoogt Marc Berg.
Goede patiëntinformatie beperkt aantal operaties

Het fenomeen praktijkvariatie blijft de gemoederen bezighouden. Vaststaat dat het in Nederland uitmaakt waar je woont, als je keel-, plas-, galblaas-, heup- of knieklachten, spataderen hebt. In het ene postcodegebied kan de kans dat je hieraan geopereerd wordt zo maar twee tot vijf keer hoger zijn dan in een ander postcodegebied. De methode waarmee we nu in Nederland de praktijkvariatie in kaart brengen, is gebaseerd op ruim 30 jaar wetenschappelijk onderzoek in de Verenigde Staten en andere landen. In de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en Scandinavië worden vergelijkbare patronen gevonden, waarbij Nederland qua gemiddelde score eindigt tussen het Verenigd Koninkrijk (waar minder wordt geopereerd, soms zelfs de helft minder) en de Verenigde Staten, waar het interventieniveau vaak nog twee tot drie keer hoger ligt dan in Nederland. Zoals Gert Westert een maand geleden op deze plaats ook al zei: het bestaan van praktijkvariatie in twijfel trekken is een gepasseerd station; het gaat erom wat we eraan gaan doen.
Toegevoegde waarde
Vanuit het oogpunt van kosten en kwaliteit (tezamen nu vaak ‘waarde’ genoemd) maakt het namelijk nogal wat uit wat de interventiegraad is. Waar vaak wordt geopereerd, blijkt uit onderzoek, liggen de kosten van de zorg voor de aandoening in kwestie ook hoger; waar minder vaak wordt geïntervenieerd zijn de kosten lager. Het kan zijn dat de kwaliteit van zorg hoger is bij meer operaties: er moet een ondergrens zijn waaronder je evident te weinig opereert. In sommige gebieden in het Verenigd Koninkrijk lijkt daarvan voor bijvoorbeeld heupoperaties zeker sprake te zijn. Maar naarmate de interventiegraad hoger wordt neemt de toegevoegde waarde af – en op een gegeven moment wordt de toegevoegde waarde negatief, omdat het wel duurder wordt maar de kwaliteit van zorg niet meer toeneemt of zelfs afneemt. Dan zijn de risico’s van de operatie groter dan de voordelen.
Uitkomsten meten
Waar die grens precies ligt, weten we niet. Dat er overgebruik van zorg in de Verenigde Staten zal vrijwel niemand ontkennen, maar ook in Engeland stelt de NHS dat overgebruik een structureel probleem is bij veel electieve aandoeningen. Eén belangrijke stap die we moeten zetten  is het structureel meten van de uitkomsten van de zorg (inclusief de ervaren verbetering) door middels van PROMs: patient reported outcome measures, die nu ook in Nederland flink in de belangstelling staan. Door de intensiteit van klachten voor én na de operatie te meten kan inzicht worden verkregen in zowel de mate van verbetering als ook in hoeverre patiënten met hele lichte klachten worden geopereerd. Op deze manier kan een duidelijke ‘drempelwaarde’ in de richtlijn worden opgenomen. De beroepsgroep zou moeten vastleggen dat wanneer de klachten onder een bepaald niveau blijven, de nadelen van een operatie niet meer opwegen tegen de voordelen. Huisartsen zouden hierop ook scherper kunnen toezien bij hun verwijzing.
Patiënt bepaalt
Maar er is nog een belangrijkere interventie. Een duidelijke drempel zal de praktijkvariatie wel enigszins terugdringen, maar het effect zal beperkt blijken. De belangrijkste oorzaak is dat het bij electieve zorg – het woord zegt het eigenlijk al – uiteindelijk de patiënt is die zou moeten bepalen of de ernst van zijn klachten opweegt tegen de risico’s van een operatie. Wil hij deze operatie, de alternatieve behandelingen en de voor- en nadelen daarvan in overweging nemende, of wil hij eigenlijk een andere behandeloptie? Dokters hebben in hun spreekkamer eenvoudigweg niet de tijd – en soms ook niet de vaardigheid – om dit gesprek afdoende te voeren. Hiervoor zijn patient decision aids ontwikkeld, die patiënten – soms met ondersteuning van een verpleegkundige – helpen om de voor- en nadelen van de behandelalternatieven goed te wegen. Dan blijkt dat ook van de patiënten die al op de operatielijst staan nog 20 tot 50 procent niet geopereerd wil worden. 'The silent misdiagnosis' noemt een recent rapport van the King’s Fund dat: we kunnen goed aandoeningen diagnosticeren, maar patiëntenpreferenties is een heel andere zaak.
Dit is een prachtige uitdaging voor specialisten en huisartsen die de patiënt nog meer centraal willen zetten: gebruik zo’n decision aid en de PROMs en realiseer zo hogere tevredenheid bij patiënten, betere zorguitkomsten, én lagere zorgkosten. De huidige bekostigingsprikkels stimuleren opereren boven conservatief behandelen, maar zorgverzekeraars zijn graag bereid over shared savings met u te praten. Wie durft?

 

Marc van den Berg

3 reacties

  • Marc vd Berg betoogt dat patienten voor- en nadelen van de verschillende behandelopties goed moeten kunnen afwegen (en dan vaak niet voor een operatie kiezen), maar dat de dokter vaak niet de tijd of capaciteit heeft om dit proces goed te begeleiden. Het eerste deel is mi terecht, het tweede -tijdsargument vd dokter- betwijfel ik: in één keer de goede beslissing nemen zal qua tijd efficienter zijn dan vervolgconsulten voeren mbt twijfels, complicaties, niet goed opvolgen behandelplan etc. Dit zal de tijd moeten uitwijzen.

    Mijns inziens is het goed om de patient (al dan niet samen met diens directe partner, ouder, kind) huiswerk te geven: overzie en beoordeel de voorafgaande periode, bedenk wat wenselijk en haalbaar is voor de toekomst, lees informatie (aangereikt door arts) over de aandoening en behandelopties en vul dan een patient decision aid in. Op deze manier rust je de patient met goede kennis toe en geef je hem een verantwoordelijke positie in de zorg voor zichzelf, naast de arts en andere zorgprofessionals. Ik denk dat dit 'huiswerk maken' nog te weinig tot niet wordt ingezet terwijl het veel kan opleveren.

  • adje rem

    Ja inderdaad , wie durft.........die bekostigingsprikkels te veranderen ? Niet VWS , want dat is politiek te gedurfd en dus erg onhandig ,want dat kost stemmen . De woekerpolisverzekeraarsgieren hebben net 1,4 miljard euro winst geboekt ten koste van de verzekerden . Dus zij doen het ook niet. De echte zorgverlenersl zijn al vaak genoeg ge- en besneden . Dus die doen het ook niet.
    Blijft over de DEUS EX MACHINA , maar pas na de volgende verkiezingen ? ?

  • Ben Duurkoop

    Bovenstaand verhaal geldt niet alleen voor de cure, maar ook voor de care. Afgelopen jaar hebben we voor een zorginstelling een mini symposium gehouden om cliënten zich er meer van bewust te maken dat zijzelf de regie in handen kunnen nemen. Doorbehandelen kan namelijk op een gegeven moment zodanig ten koste gaan van de kwaliteit van leven, dat het nog maar de vraag is of de cliënt dit gewild heeft. Maar dan is het vooraf bespreekbaar maken van dit onderwerp, hoe zwaar ook, wel een noodzaak.
    Probleem dat bestaat is dat je behoorlijk assertief moet zijn, en de meeste ouderen zijn dit niet. Zij zijn opgegroeid in een tijd dat de pastoor en de huisarts nog op een voetstuk stonden. Binnen de zorginstelling zijn we in ieder gestart om dit soort gesprekken te voeren. Ook hier speelt de huisarts dan wel de specialist ouderengeneeskunde een belangrijke rol. Daar moet immers de wens van een cliënt worden vastgelegd. Daarom is ook ondersteuning vanuit familie of andere vertrouwenspersoon nodig.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden