Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Procesindicatoren slechte voorspeller uitkomst

Procesindicatoren beschrijven processen en, zoals de naam zegt, geen uitkomsten van zorg. Toch hangen processen vaak samen met uitkomsten. Daarom zouden procesindicatoren patiënten en zorginkopers kunnen dienen bij het selecteren van zorgaanbieders.
Procesindicatoren slechte voorspeller uitkomst

Procesindicatoren hebben veel voordelen ten opzichte van uitkomstindicatoren. Vanuit een wetenschappelijk perspectief zijn procesindicatoren minder gevoelig voor verschillen tussen behandelpopulaties, voor non-response, en voor toeval. Daarnaast zijn procesindicatoren makkelijk te vertalen naar verbeteracties en veelal goedkoper om te meten.
Al deze voordelen maken dat zorgaanbieders vaak procesindicatoren vaak wel accepteren en uitkomstindicatoren meestal niet. Zorgaanbieders zijn geen onbelangrijke partij, want zij dragen de extra kosten van de dataverzameling. Het is dan ook geen verrassing dat het  overheidsprogramma Zichtbare Zorg vooral procesindicatoren heeft opgeleverd.

Tegengesteld beeld

Helaas toonde recent onderzoek van Emiel van Hamersveld en mijzelf aan dat procesindicatoren – in de context van transparantie – niet de verwachtte samenhang hebben met uitkomsten. Wij selecteerden uitkomstindicatoren uit de set ziekenhuis-indicatoren van Zichtbare Zorg, en de procesindicatoren die deze uitkomsten direct zouden moeten beïnvloeden. Zo bleek dat drie van de vier procesindicatoren voor diepe wondinfecties een tegengesteld beeld gaven van de uitkomst. Met andere woorden: ziekenhuizen met goede scores op breedspectrum antibioticumtoediening, laten ook hoge percentages diepe wondinfecties zien. Voor case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte was dat het geval bij 12 van de 28 procesindicatoren. Onze resultaten komen daarmee overeen met die uit een Amerikaanse studie van Nicolas LH en collega's (Arch Surg 2010, 145(10)).
Deze uitkomsten waren onverwacht. In goed opgezette experimenten was eerder aangetoond dat patiënten die door toeval een verbeterde behandelprocedure kregen, een veel betere gezondheidsuitkomst lieten zien dan de patiënten die standaardzorg kregen. Procesindicatoren leken een goede voorspeller van uitkomsten. Niet dus.

Slechte hygiëne

Indicatoren worden echter niet verzameld in de context van een onderzoeksexperiment, maar zijn onderdeel van een veel complexere werkelijkheid. In die werkelijkheid kunnen slechte uitkomsten leiden tot gedragsveranderingen waardoor procesindicatoren samenhangen met slechte uitkomsten.
Stel dat een orthopedisch chirurg ziet dat een groot deel van zijn patiënten na een heupvervanging een diepe wondinfectie oploopt. Hij wijt dit aan slechte hygiëne en vraagt zich af wat hij aan deze situatie kan doen. De operatiekamer, de operatieprocedures en de mate waarin het operatieteam zich aan de procedures houdt zijn nauwelijks beïnvloedbaar door deze ene arts. Wel kan hij een antibioticum voorschrijven rondom de operatie om infecties te voorkomen. Hierdoor kan een goed gebruik van antibioticum, op dit moment een gebruikte procesindicator, het gevolg zijn van slechte ziekenhuishygiëne.

Kwaliteit vergelijken

Procesindicatoren lijken dus niet goed bruikbaar voor het vergelijken van kwaliteit van zorgaanbieders. Marktwerking is dan niet gebaat bij dergelijke informatie. Indien zorgaanbieders procesindicatoren graag verzamelen voor andere doelen, zoals managementinformatie, dan is dat natuurlijk hun goed recht. Zonder een relatie tussen procesindicatoren en uitkomsten, heeft het Kwaliteitsinstituut geen reden om de verzameling en publicatie van procesindicatoren af te dwingen.

dr. Xander Koolman, Programmaleider Zorg Talma Instituut, Vrije Universiteit

Associate Partner, SiRM

Xander Koolman

7 reacties

  • FJJ Conijn

    @ Diana Delnoij:
    Dat de performance-assessments, wat een door mij zelf geïntroduceerde term is maar waar wel alle aspecten van de kwaliteit van zorgaanbieders onder vallen, onderschreven dienen te worden door alle partijen, daar ben ik het helemaal mee eens. In ieder geval bij grote voorkeur onderschreven dienen te worden, door de verenigingen van patiënten en zorgaanbieders en door de zorgfinanciers (overheid en zorgverzekeraars).

    Maar bejegening door professionals, informatie/communicatie en eigen regie onder procesindicatoren scharen, en die als zodanig te willen meten, daar ben ik het niet mee eens. Die zouden geschaard moeten worden onder uitkomstindicatoren. Te meten met behulp van PROM's die het belang dat de *individuele* patiënt eraan hecht incalculeren.

    Ik heb in veel praktijken gewerkt, met patiënten van allerlei soorten pluimages. Daarin heb ik meer dan voldoende patiënten meegemaakt die veel minder waarde hechten aan bijvoorbeeld beleefdheidsvormen dan aan (para)medische vakkundigheid. Noem het 'Fingerspitzengefühl', sociale intelligentie of maatwerk, maar daar moet om gaan. Ook in de omgang met patiënten.

  • jpeters@mutsaersstichting.nl

    Deze uitkomst doet me denken aan het oude mopje van een 'mensje' dat een dubbeltje was verloren s'nachts:

    Wat ben je aan het doen vroeg een voorbijganger in het holst van de nacht toen hij een mensje onder een lantaarnpaal maar zag zoeken en zoeken...
    'Ik ben een dubbeltje verloren', zei het mensje.
    Waar? vroeg de voorbijganger.
    'Dat weet ik niet', zie het mensje.
    Waarom zoek je dan hier?
    Omdat ik hier licht heb en iets zie.

  • Esther Nieuwenhuizen

    Goed schrijven en goede reacties. Enkel nog een cliché toe te voegen. Het een (procesindicatoren) sluit het ander (willen sturen op uitkomsten) niet uit.
    Procesindicatoren veronderstellen vaak, of nemen aan dat de uitkomsten van de processen overeenkomen met zoals voorgeschreven qua inhoud en beoogde doelstelling.
    Handvat en inrichting vooraf noodzakelijk, ook dat hiervoor standaarden zijn. Naleving hiervan qua toetsing zou echter vooral op uitkomst moeten zijn. De mate waarin de klant/burger/verzekerde baat heeft gehad bij zorg en in hoeverre er professioneel en adequaat gehandeld is conform richtlijnen hiertoe.
    En daarbij wordt ook meegenomen hoe de continuïteit is van de uitkomsten (procesborging). Dat is inherent aan toetsing op uitkomsten.

    Check het nieuwe Improvement Model en indicatorenset op basis van uitkomsten (sinds 2013 geaccrediteerd schema op basis van productcertificering, uitrol in 2014).

  • Diana Delnoij

    Geen idee waarom reactie #3 als anoniem in beeld verschijnt, maar voor de duidelijkheid: dit is de reactie namens het Kwaliteitsinstituut.
    Diana Delnoij

  • no-profile-image

    Duidelijk verhaal. Sluit ook aan bij de visie van het Kwaliteitsinstituut. Wij pleiten voor indictoren die:
    1. Aansluiten bij kwaliteitsstandaarden,
    2. Zoveel mogelijk afgeleid kunnen worden uit bestaande registraties, bij voorkeur registraties aan de bron,
    3. Voor de patiënt/cliënt relevante ervaringen en uitkomsten meten.
    Indicatoren die bedoeld zijn als keuze-informatie voor de patiënt/cliënt, dienen bovendien valide, betrouwbaar en vergelijkbaar te zijn. Zoals Xander Koolman schrijft, zijn procesindicatoren dat niet kennelijk altijd, zelfs als je dat op basis van klinische trials wel zou verwachten.
    Dat betekent niet dat we als Kwaliteitsinstituut alle procesindicatoren in de ban doen. Voor de keuze van de indicatoren die openbaar gemaakt moeten worden, zijn allereerst de partijen in de zorg aan zet. Als zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars het eens zijn over een set indicatoren voor de transparantie, dan zullen wij die als Kwaliteitsinstituut overnemen. Ook als er procesindicatoren in zitten. Bovenstaand pleidooi is dus belangrijk voor de partijen in de zorg die gezamenlijk indicatoren opstellen.
    Afgezien daarvan zijn er ook nog indicatoren die voor de patiënt/cliënt relevante processen meten: toegankelijkheid van de zorg, bejegening door professionals, informatie en communicatie, autonomie en eigen regie. Voor dit type procesindicatoren moet altijd ruimte zijn als het om transparantie gaat.

  • FJJ Conijn

    Dat is een van de redenen waarom een bijna unanieme Tweede Kamer eind 2011 de motie die vroeg om uitkomstfinanciering heeft aangenomen. Een andere belangrijke reden is evenwel dat – in tegenstelling tot wat dhr. Koolman schrijft – structuur- en procesgeroriënteerde (SEP) indicatoren juist veel bewerkelijker zijn om meten. Zie bijv. het blog van UMC Utrecht-voorzitter Jan Kimpen ‘Indicatoren: stop met onzin-uitvraag’ op http://bit.ly/1nDtGi4.

    En dus duurder, zeker in vergelijking met de Universele Ziektelastschaal (UZ-schaal) en dito Patiënttevredenheidsschaal (UPt-schaal). Waarbij de patiënttevredenheidsmeting volledig geautomatiseerd geschiedt [zie http://bit.ly/1bZ60wF (eigen site)]. Fluitje van een cent dus, gezien dat de UZ-schaal ook al heel weinig tijd vergt, en in beide schalen (toch) wordt gecorrigeerd voor case-mix/confounders.

    Dat gezegd hebbende, moet ik er wel bij vermelden dat er een aantal omstandigheden zijn waarbij ziektelastmeting (en soms zelfs ook patiënttevredenheidsmeting) niet gaat, niet nuttig of niet werkbaar is. Die omstandigheden staan beschreven op de pagina's behorende bij de naar verwezen pagina.

  • Henk Stobbe

    Helder. En nu?...Zet uitkomst centraal? Wil je in het proces sturen op kwaliteit dan zul je op zoek moeten naar de wel relevante meetpunten. De patiënt zelf is hierin natuurlijk een belangrijke “inputvariabele”. Professionals zijn, soms met een beetje hulp, vaak prima in staat om deze meetpunten te benoemen. Het zijn alleen niet altijd de indicatoren van Zichtbare Zorg, Verzekeraar of IGZ….. Goede proces (data) analyse kan hierin een handje helpen. Het beter betrekken en goed faciliteren van de verantwoordelijkheid van de medisch professional zou wat dat betreft best meer aandacht kunnen krijgen.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden