Ziekenhuizen die sterftes onderzoeken als een methode om de zorg te verbeteren, richten zich meestal op de oorzaak van overlijden. Maar Mayo Clinic, een van de beste ziekenhuisorganisaties in Amerika, doet het anders. Bij het ziekenhuis in Rochester in de staat Minnesota ligt de focus op het opsporen van momenten in de behandeling dat de patiënt een betere behandeling had kunnen krijgen. ‘Kreeg de patiënt de optimale zorg, gedurende de gehele behandeling? Dat is onze centrale vraag’, zegt Tomithy Morgenthaler, patient safety officer in de Mayo Clinic. ‘Het is een zoektocht naar aanknopingspunten voor verbetering.’

Foute diagnoses

Uit de analyses komt naar voren dat het stellen van de juiste diagnoses het lastigste onderdeel is. Daar ligt het grootste potentieel voor verbetering. Morgenthaler heeft in kaart gebracht bij welke aandoeningen er het vaakst een verkeerde diagnose wordt gesteld. ‘In de meeste ziekenhuizen worden er fouten gemaakt bij de diagnose van bloedvergiftiging. Maar dat is bij ons niet zo, want daar hebben we al heel veel aan gedaan. Bij ons zijn het longontsteking en aandoeningen aan maag, darmen en lever. Zo weten we dus op welke onderwerpen we kwaliteitverbeterprogramma’s gaan draaien.’

Snel onderzoek

Opvallend is de snelheid waarmee Mayo Clinic de onderzoeken doet. Die starten zo snel mogelijk na het overlijden. Binnen twintig tot dertig dagen na overlijden moet het onderzoek klaar zijn. Een special opgeleide arts leidt het; de betrokken medisch specialisten en verpleegkundigen hoeven niet mee te doen. ‘Toen we hier acht jaar geleden mee begonnen, deden alleen geïnteresseerde dokters mee. Nu doet iedereen mee. Artsen willen niet dat andere artsen hun casus analyseren, omdat ze denken dat die niet goed kan inschatten wat er in werkelijkheid is gebeurd.’

Zoeken naar best practice

De onderzoekers kijken bij elke casus of de richtlijnen voor goede zorg zijn gevolgd. In één op de drie gevallen is dat niet het geval. De belangrijkste oorzaak is volgens de artsen het ontbreken van een richtlijn met de beste aanpak. Er is onvoldoende consensus tussen medisch specialisten. ‘Zo veel artsen, zo veel meningen. In zulke gevallen is de uitdaging om uit te zoeken wat de best practice is. Welke aanpak leidt tot de beste uitkomsten?’

Verbeteringen delen

Hoe zorg je ervoor dat kwaliteitsverbeteringen zich niet beperken tot enkele afdelingen met enthousiaste medisch specialisten. Morgenthaler: ‘Het kan niet zo zijn dat we een probleem op een afdeling oplossen, maar dat de rest van het ziekenhuis er niets van leert.

We delen verbeteringen met elkaar via bijeenkomsten en intranet. Met name de persoonlijke patiëntverhalen worden goed gelezen.’

Veiligheidscultuur

Cruciaal voor succes is een cultuur waarin medisch specialisten zich vrij voelen om hun handelen te laten toetsen en zich veilig voelen om elkaar aan te spreken op fouten. ‘Niemand wordt gestraft voor fouten’, benadrukt Morgenthaler. ‘Het draait om het verbeteren van de werkprocessen.’ Hij onderzoekt systematisch de cultuur op alle afdelingen. Alle teams moeten vragenlijsten invullen op basis waarvan er een beeld ontstaat hoe het met de veiligheidscultuur is gesteld. Afdelingen met een lage score komen in aanmerking voor een speciale training. Daarbij probeert een moderator het gesprek tussen artsen op gang te brengen over de betrokkenheid bij patiëntveiligheid. De moderator coacht de medische leiders en de andere artsen en verpleegkundigen in beter met elkaar samenwerken.

Geen winstoogmerk

Door de permanente focus op patiëntveiligheid behoren de ziekenhuizen van Mayo Clinic tot de beste in de wereld. Morgenthaler vertelt dat de medisch specialisten in private ziekenhuizen wellicht het veelvoudige zouden kunnen verdienen dan bij Mayo Clinic, dat geen winstoogmerk heeft. Maar ze kiezen bewust voor een organisatie met een passie voor patiëntveiligheid. En de organisatie selecteert daar nieuwe medisch specialisten streng op.