Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

IGZ wil geen naming and shaming bij openheid

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gaat in 2018 calamiteiten openbaar maken. ‘Het gaat erom dat ziekenhuizen leren van calamiteiten, om herhaling te voorkomen’, zegt hoofdinspecteur curatieve zorg Hans Schoo in een exclusief interview met Zorgvisie.
Hans Schoo_450.jpg
Hans Schoo wil geen jacht op individuele artsen. - Foto: IGZ

‘De IGZ gaat alle calamiteiten openbaar maken’, zei minister Edith Schippers van VWS vorige week in het Kamerdebat over het verzwijgen van medische incidenten. Maar hoe gaat de IGZ dat doen? Als het om openbaarmaking van calamiteiten gaat, dan wil de IGZ niet over één nacht ijs gaan. ‘Daarvoor is het onderwerp te belangrijk’, zegt Schoo in een interview met Zorgvisie. ‘We willen het veilig en goed doen, met instemming van alle stakeholders.’

Openbaarmaking door Wob-procedures
In 2016 heeft de IGZ al openbaar gemaakt hoeveel calamiteiten er per ziekenhuis zijn. Dat gebeurde in het voorjaar na Wob-procedures van RTL en de NOS. In november kwam de IGZ zelf met een update: in 2016 worden circa 1500 calamiteiten gemeld. In 2017 gaat de IGZ weer twee keer per jaar melden hoeveel calamiteiten er zijn en in welke ziekenhuizen ze plaatsvinden. ‘We melden ook hoe vaak het ziekenhuis de patiënt betrokken heeft bij het onderzoek naar de calamiteit en of er goede nazorg is voor patiënten. Dat percentage is dit jaar gestegen naar bijna negentig procent. Verder kijken we of er goede nazorg is voor betrokken zorgverleners en melden we de boetebesluiten.’

Nieuwe Gezondheidswet: verplicht openbaar
In 2017 krijgt de IGZ ruimere bevoegdheden voor openbaarmaking van calamiteiten. Dan treedt de nieuwe Gezondheidswet namelijk in werking. Op basis daarvan gaat de IGZ in 2017 alle ‘toezichtsrapporten’ openbaar maken. Dat zijn de rapporten die de IGZ maakt van reguliere toezichtsbezoeken. In de loop van 2018 zijn de calamiteiten aan de beurt. Hoe dat precies gaat gebeuren, hangt mede af van het overleg dat de IGZ heeft met ziekenhuizen, medisch specialisten, verpleegkundigen en patiënten. ‘We willen we dat op een goed leesbare wijze doen. Bovendien willen we dat openbaarmaking bijdraagt aan het verbeteren van de gezondheidszorg.’

Geen naming and shaming
Hans Schoo wil sowieso niet dat er jacht ontstaat op individuele artsen. Geen naming and shaming  dus. ‘We gaan geen namen van individuele zorgverleners openbaar maken. De informatie moet nooit te herleiden zijn tot individuen. We willen als IGZ niet een lijst met dokters waar je beter niet kunt zijn. Als er specialisten zijn die te boek zouden staan als ‘cowboys’, dan wil ik dat nu direct van ziekenhuisbestuurders weten, want die kunnen we nu ook al aanpakken.’

IGZ reageert op calamiteitenonderzoek
Ziekenhuizen zijn overigens niet verplicht om de calamiteitenrapporten die ze na eigen onderzoek opstellen openbaar te maken. ‘Die zijn eigendom van het ziekenhuis’, zegt Schoo. ‘Wat we wel openbaar willen maken is onze reactie op hun eigen onderzoek.’ Alleen als de IGZ zelf onderzoek heeft geïnitieerd, ligt het anders. ‘Dan zullen we het calamiteitenrapport wel openbaar maken. Waarbij we uiteraard wel de privacy van patiënten en zorgverleners respecteren.’ Verder wil de IGZ alle meldingen in categorieën indelen en trends analyseren. Het gaat bijvoorbeeld om categorieën als het operatieve proces, fouten op de acute zorg en valpartijen in het ziekenhuis.

Meer openheid ziekenhuizen op eigen website
Schoo kan zich goed voorstellen dat ziekenhuizen daarnaast besluiten om zelf meer openheid van zaken te geven. ‘Het is mijn wens dat ziekenhuizen besluiten op hun eigen website te zetten hoeveel calamiteiten ze hebben gehad, in welke categorie en wat hun verbeteracties zijn. Dan weten patiënten dat er lessen worden getrokken om de zorg veiliger te maken. Sommige ziekenhuizen doen dat overigens al, maar dat haalt nooit breed de pers.’

Schuld en boete
De discussie over medische complicaties, incidenten en calamiteiten – wat de verschillen zijn heeft de IGZ onlangs uitgelegd in een folder – zit wat Schoo betreft te veel in de hoek van schuld en boete. ‘Artsen gaan niet naar hun werk met de intentie om eens lekker fouten te maken. Als er dingen fout gaan, dan is dat heel naar voor zowel patiënten als zorgverleners. Achter elke fout zit het verhaal van individuele mensen. Als een oog of een hand niet meer functioneert, dan is dat levensbepalend. Daarom is het zo belangrijk dat we leren van fouten om herhaling te voorkomen.

Calamiteitenrapport geven aan patiënten
Schoo ontmoette onlangs een moeder wier zoon was overleden na een operatie. Ze was al vier jaar met het ziekenhuis verwikkeld in een strijd om het calamiteitenrapport te krijgen. ‘Ik zei tegen haar dat het rapport voor haar teleurstellend zou zijn, omdat ze alles al wist. Toch was het belangrijk voor haar om het te krijgen. Ze wilde gehoord en erkend worden. Nadat ze het rapport had gekregen, kon ze haar rouwproces afsluiten.’

Reputatieschade
De bereidheid onder medisch specialisten groeit om opener te zijn over calamiteiten. Schoo merkte dat bijvoorbeeld op het laatste ‘Rode Hoed congres’. ‘Negentig procent van de artsen wilde meer openheid. De vrees die er is heeft te maken met wat daarna met de informatie gebeurt. Maar de reputatieschade die ontstaat als een verzwegen calamiteit toch openbaar wordt, is misschien wel groter.’

Patiëntveiligheid
Patiënten en cliënten moeten kunnen rekenen op veilige zorg. Soms gaan er dingen mis en dat leidt tot incidenten en calamiteiten. Zorginstellingen zijn verplicht calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Evenals een patiënt of diens naaste kan de Inspectie een tuchtzaak aanhangig maken. >> Bekijk het dossier

3 reacties

  • En dan zelfs zonder high penalty Wim!
    Want wij hebben een rechterlijke macht om te beoordelen of er penalties dienen te komen, voor personen die evidente misstappen zetten.
    Bouw die penalties dus niet extra in je systeem waar je kwetsbaar wilt delen en leren om te verbeteren.

  • wimvangeffen

    Ik ga er vanuit dat de veranderingen die inspectie doorvoert, sowieso voor de hele gezondheidszorg gaan gelden. Ook nu al vindt het toezicht door de inspectie in andere sectoren plaats op vergelijkbare wijze als bij de ziekenhuizen. Echter: met de stappen die minister Schippers voorstelt, neemt het gevoel van onveiligheid en wantrouwen eerder toe dan af. Zeker nu justitie hierdoor ook steeds vaker 'gebruik' zal kunnen (en gaat) maken van de openbaar gemaakte stukken. Ik denk dat dit op termijn de kwaliteit van de interne calamiteitenrapportages niet ten goede komt. Waarom zou een medewerker zonder voorbehoud en transparant mee werken aan een intern incidentonderzoek, wetende dat de reactie hierop van de inspectie, door diezelfde inspectie openbaar wordt gemaakt. En geloof mij, als voorzitter van een calamiteitencommissie in een grote zorginstelling: naming en shaming vindt bijna altijd plaats, namelijk in het gesprek met medewerkers die vooral zichzelf 'namen en shamen'. Een ernstig incident roept bij het overgrote deel van de zorgprofessionals een enorm schuldgevoel op. Hoe heeft dit kunnen gebeuren en hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen zijn de belangrijke vragen. Vermijdbaarheid in plaats verwijtbaarheid moet hier voorop staan. Hoe veiliger de meldomgeving en -cultuur, hoe beter er wordt geleerd. De inspectie gaat uit van high trust, high penalty. Dat lijkt mij ook in deze discussie een zeer gewenst uitgangspunt.

  • Toch hangt over deze opstelling nog een zweem van onveiligheid omheen en wantrouwen.

    Zolang dat zo is zal openbaarmaking leiden tot verstoppen en verdedigen in plaats van leren.
    Vertrouwen komt te voet en gaat te paard.
    Daar heeft de inspectie nog een weg te gaan. Namelijk, dat hun intenties inmiddels zijn om van te leren.
    En dan niet alleen leren voor het betreffende ziekenhuis, zoals Hans Schoo noemt; nee: voor de hele sector! Want anders ben je nóg één instantie aan het ‘namen’.

    In een werkelijk lerende omgeving voelen betrokkenen zich veilig en vinden het zelfs ‘leuk’(!) om iets wat niet helemaal lekker loopt, laat staan iets wat fout gaat, te onderzoeken om te verbeteren. Als je dat bijvoorbeeld volgens de Lean methodes doet (5W2H en 5xWaarom; probleemdefinitie, waarna op zoek naar de kernoorzaak) los je zaken zelfs structureel, dus permanent op.

    Dat gun je dus niet alleen het betreffende ziekenhuis, maar de hele sector! Elkaar helpen leren van elkaar en steeds weer beter!

Of registreer u om te kunnen reageren.