Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Meer leren van calamiteiten

Ziekenhuizen hebben in 2015 ruim 900 calamiteiten gemeld. Experts zeggen dat er veel meer van kan worden geleerd dan nu gebeurt.
Operatie_Fotolia_101056201_Subscription_Yearly_450.jpg
Fotolia

Marjo Jager, medisch specialist patiëntveiligheid in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, is niet verrast door het aantal van ruim 900 calamiteiten. Ze is een van de initiatiefnemers van het netwerk Medisch Specialisten Patiëntveiligheid. 'De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft ons wel eens voorgerekend hoeveel calamiteiten er zijn. Of we met deze 900 nu een 100 procent dekkingsgraad hebben, waag ik te betwijfelen. Het zou mij niet verbazen als het er nog meer zijn.'

Niet melden calamiteit is geen onwil
Dat medisch specialisten niet alles melden hoeft volgens Jager geen onwil te zijn. Soms herkennen artsen calamiteiten niet. 'Als patiënten oud en gebrekkig zijn, kun je als arts begrijpen dat ze overlijden. Zulke patiënten zien vaak meerdere specialisten. De laatste arts heeft niet de hele film van wat zo'n patiënt heeft meegemaakt in het ziekenhuis. Het is goed mogelijk dat ergens in het proces een grote fout is gemaakt die het proces heeft versneld.'

Calamiteit melden is maatschappelijke verantwoordelijkheid
Daarnaast kan het liggen aan de 'aard van het beestje'. Jager: 'Artsen zijn praktisch ingesteld. Ze fixen een probleem en gaan dan verder met de volgende patiënt. Daarbij vergeten ze soms om te melden. Dat is uiteraard ontzettend jammer, want dan kan de fout zo maar bij de buurman plaatsvinden. Het is een maatschappelijke verantwoordelijkheid om calamiteiten te melden.'

Calamiteitenverslag openbaar
Zelf doet Jager systematisch onderzoek naar calamiteiten in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Het calamiteitenverslag over de periode 2009-2012 is in 2013 op de website gezet. 'Nu worden we geroosterd in de media, dachten we. Maar er gebeurde niets. Het is niet zo heel erg spannend als je open en eerlijk toegeeft dat er dingen zijn misgegaan, dat we dat heel erg vinden en dat we maatregelen hebben genomen om dezelfde fouten te voorkomen.'

IGZ heeft landelijk overzicht
De enige instantie die een landelijk overzicht heeft van de calamiteiten is de IGZ. Het zou volgens Jager ontzettend nuttig zijn als de Inspectie haar lessen zou delen met alle ziekenhuizen. 'Dat hoeft niet met "man en paard", maar je kunt wel op hoofdlijnen de casuïstiek delen zonder dat deze is te herleiden tot personen. Daar zouden ziekenhuizen heel veel van leren. Waarom dat niet gebeurt, is mij niet duidelijk.'

Gevoel van urgentie ontbreekt
Ook Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft, meldde in de NOS-reportage over calamiteiten al groot voorstander te zijn van meer systematisch leren van de calamiteiten. Hij reageert eerst op de relativerende reactie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). De NVZ stelde dat 900 calamiteiten per jaar betekent dat er slechts bij 2 op de 10.000 behandelingen iets echt fout gaat, ofwel 0,02 procent. 'We weten uit de internationale literatuur dat er bij circa 10 procent van de patiënten onbedoelde schade ontstaat. Zo krijgt 6 procent van de patiënten die in ziekenhuizen wordt opgenomen, een ziekenhuisinfectie. Die houden 11 procent van de bedden bezet. Toch ontbreekt er in veel ziekenhuizen op dit terrein een gevoel van urgentie. De houding is 'waar gewerkt wordt, vallen spaanders'. Bovendien denken ziekenhuizen op de goede weg te zijn doordat de vermijdbare sterfte is gehalveerd.'

Schade is onzichtbaar
Het gebrek aan urgentie wijt Klein mede aan de verbrokkelde manier waarop de schade aan het licht komt. ‘Als er een vliegtuig neerstort, is de calamiteit duidelijk. Maar in ziekenhuizen gaan er niet in een keer heel veel mensen dood. De schade is relatief onzichtbaar.’

Landelijk platform
Het ontbreekt in de zorg aan een landelijk platform waar systematisch onderzoek wordt gedaan naar calamiteiten. Onderzoek waarbij fouten niet als het probleem van de arts worden gezien, maar waarbij volgens Klein oog is voor het complexe systeem waarin artsen hun werk moeten doen. 'Je moet zien te achterhalen wat bijvoorbeeld de zorg op een operatiekamer zo risicovol maakt. Elke patiënt is anders en heeft unieke problemen. Vaak komen er achterliggende factoren naar voren, zoals een hoge werkdruk, waardoor er opeens een fout kan ontstaan. Je moet de zorg als complex systeem onderzoeken.' Net als in de luchtvaart zou er volgens Klein een apart platform voor onderzoek naar calamiteiten moeten komen. Daarbij zouden naast zorgverleners en deskundigen op het gebied van veiligheid ook wetenschappers, zoals ingenieurs, moeten worden betrokken die veel afweten van de werking van moderne medische apparatuur. Verder zou er volgens Klein meer aandacht moeten komen voor de 'zachte kant' van veiligheid: samenwerking tussen zorgverleners.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden