Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Zwarte zorgpieten

De patiëntveiligheid kan nog steeds beter. Al sinds 1862 weten we dat handen wassen het verschil tussen dood en leven kan betekenen. Over nieuwe manieren om veilig te leren werken.
Dirk de Korne als veiligheidspiet

In de afgelopen jaren is de aandacht voor patiëntveiligheid enorm toegenomen. Wereldwijd ligt de focus niet meer alleen op wat de zorg bijdraagt aan genezing en levensverwachting, maar ook op onbedoelde effecten: vermijdbare schade en sterfte veroorzaakt door mensen en systemen. Iatrogene schade: het goede beogen, het kwade veroorzaken.

Kraamvrouwenkoorts

Het begrip 'iatrogenese' (lett. 'veroorzaakt door de heler') is heel oud. De Grieken hadden er al aandacht voor. Goed bedoeld handelen om een leven te redden (een aderlating) kan eindigen in de dood. En Semmelweis liet in 1862 al zien hoe goedbedoelde kliniekopnames voor bevallingen in Wenen resulteerden in onnodige sterfte door kraamvrouwenkoorts. Waarom? Omdat zorgverleners hun handen niet consequent wassen voor en na ieder patiëntcontact.

SARS-uitbraak

Het is te makkelijk om de zorgverleners de zwartepiet toe te spelen. Als deze zorgpieten al 150 jaar de handen niet wassen terwijl ze weten dat dit het verschil kan maken tussen leven en dood, is het dan realistisch om te verwachten dat het de komende honderd jaar anders wordt? De cijfers in Singapore laten zien dat er maar één periode was dat de handen goed gewassen werden: tijdens de SARS-uitbraak in 2003. Toen was er aanzienlijke kans op ernstige schade voor de zorgverlener zelf.

Direct patiëntencontact

Ik heb makkelijk praten. Ik verdien mijn boterham (eh, rijst) in de zorg, maar ik hoef mijn handen alleen te wassen voor het eten ervan omdat ik vrijwel geen direct patiëntencontact heb. Onderzoek laat zien dat verpleegkundigen en dokters hun handen niet schoonmaken omdat ze vinden dat hun handen niet vies zijn, de zeep op is of niet op een zichtbare plaats hangt, ze de handen vol hebben en het de collega's ook niet zien doen. Schade in de zorg wordt zelden veroorzaakt door mensen die bewust en opzettelijk overtredingen begaan. De oplossing ligt dus ook niet in het aanwijzen en straffen van de schuldigen. Maar in het ontwikkelen van slimme systemen die onveiliger werken vrijwel onmogelijk maken.

Simpele checklists

Velen hebben gewezen op lessen uit andere zogenoemde hoogrisicoindustrieën die bruikbaar zijn voor de zorg. De luchtvaart was nooit veilig geworden als het alleen afhing van intrinsiek gemotiveerde crews die gepassioneerd zijn voor het welzijn en de veiligheid van hun reizigers. Simpele checklists en saaie standaardisatie hebben enorm bijgedragen aan de veiligheid in de luchtvaart. De spectaculaire afname van het aantal ongevallen in de afgelopen vijftig jaar is omgekeerd evenredig met een adembenemende groei van het aantal vluchten. En daarbij is de prijs van een vliegticket ook nog eens flink lager geworden.

Beter dan zwartepiet

De luchtvaart heeft ook geleerd dat een zwarte doos veel nuttiger is dan een zwartepiet. In plaats van wijzen met het vingertje registreert deze alle vluchtgegevens van het indrukken van knoppen tot en met de gesprekken in de cockpit. Deze gegevens kunnen worden gebruikt voor geanonimiseerd prospectief en retrospectief onderzoek en systeemverbeteringen. Incidentanalyse is er maar een klein onderdeel van: het meeste wordt geleerd van de data van normaal verlopen vluchten.

Goede voorbeelden

De zwarte doos kan ook een uitstekend leermiddel zijn voor operatiekamers. Chirurgische resultaten (bijvoorbeeld verkregen via camera's in de microscoop of de laparoscoop) kunnen worden gecombineerd met anesthesieregistraties, en video- en geluidsbeelden van het team en de werkprocessen. De wetenschap dat handelingen worden opgenomen stimuleert voorbeeldgedrag. Er is al een aantal goede voorbeelden. De University of Virginia deed tien jaar geleden al ervaringen op en momenteel wordt in Toronto een dergelijk systeem getest.
In Nederland werkt de TU Delft met verschillende ziekenhuizen samen aan een veelbelovende Digital Operating Room Assistant (DORA). Een kleine proef met cataractoperaties in mijn eigen Singaporese ziekenhuis heeft ons geleerd dat de in het patiëntdossier geregistreerde uitvoering van de 'time out' maar zeer beperkt overeenkomt met de op video vastgelegde werkelijkheid. Meer voorbeelden en lessen zijn hard nodig om ervoor te zorgen dat het zwartedoosconcept wereldwijd op alle operatiekamers kan worden ingezet. Het kan levens redden.

VN-verbod

Twee jaar geleden was ik als 'veiligheidspiet' met Sint op bezoek bij een naburig ziekenhuis. Om zorgverleners die veilig werken op de operatiekamer lekkers te brengen. Ik weet niet of deze ludieke bewustwordingsactie in de toekomst nog door de VN wordt toegestaan. Met een zwarte doos zullen ze vast geen problemen hebben. Want die is in werkelijkheid tenslotte oranje.

 

Dr. Dirk de Korne is deputy director bij het Singapore National Eye Centre, SingHealth

Dirk de Korne

6 reacties

  • Aad Cense

    Het handenwassen is een intrigerend onderwerp omdat geen dokter het nut ervan zal ontkennen, terwijl het toch slecht schijnt te gebeuren. Tot op heden staat men vooral klaar met de bekende reflex van meer controle, regels, richtlijnen, enz. Maar het werkelijke probleem kon wel eens zijn dat slecht handen wassen, - met andere vormen van desinteresse -, domweg een burnout verschijnsel is, van professionals die helemaal murw zijn van al dat gecontroleer, geregistreer, enz.
    Weg dus met oplossingen die geen oplossingen zijn maar onderdeel van het probleem. En wel van een groot probleem: neem b.v. het feit dat 70% van de huisartsen serieuze stress ervaart. Maar er zijn nog veel meer cijfers die hetzelfde suggereren; en overigens ook in andere professionele sectoren van onze gecontroleerde en gemanagede samenleving.

  • DutchBW

    Een serieuze bijdrage aan de discussie:
    Kennelijk is maar beperkt bekend dat er ook in Nederland initiatieven zijn:
    http://www.dutchbuttonworks.com/2010/08/zwarte-doos-bevalt/

  • Cox Reinders

    Wat een behartigenswaardige oplossing. Dan wordt meteen, net als in de luchtvaart, bij dreigende fouten het probleem omzeild dat men binnen een hiërarchie geen kritiek tegen een meerdere/senior durft te uiten.

  • Amiz Delft

    Interessant onderwerp. Worden de registraties van de oranje doos standaard afgeluisterd? Of zijn er afluisterprotocollen in de luchtvaart, dat alleen bij ongevallen de oranje doos wordt onderzocht. Hoe gaat dat eigenlijk na elke vlucht? Volgens mij worden de gegevens bij een aansluitende vlucht meteen overschreven ! Ik ben benieuwd naar die afluisterpraktijken, om ook maar eens een actueel onderwerp in verband te brengen met een andere serieuze zaak.

  • G123

    ''Zwarte zorgpieten''

    ''De luchtvaart heeft ook geleerd dat een zwarte doos veel nuttiger is dan een zwartepiet''

    ''Met een zwarte doos zullen ze vast geen problemen hebben. Want die is in werkelijkheid tenslotte oranje.''

    Kortom alles wat zwart is heeft een negatieve betekenis.
    Logisch dat er geklaagd wordt

  • mookhram

    Ongetwijfeld grappig bedoeld en ook bedoeld om de column van wat meer 'spice' te voorzien, maar zo langzamerhand wordt dit wel erg makkelijk om iets waar anderen zich aan kunnen storen als ludiek te gebruiken. Zou een informerend artikel niet meer op z'n plaats zijn geweest dan een opinierend artikel? Misplaatst gevoel va superioriteit over de materie en helaas ook over mensen.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden