Don Berwick, de Amerikaanse expert op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid, was speciale gast op de Invitational Conference ‘Sturen op kwaliteit’, die het consortium Kwaliteit van zorg van de NFU op 2 mei 2018 heeft georganiseerd. Nico van Weert, coördinator van het NFU-consortium, schetst het traject dat het kwaliteitsprogramma ‘Sturen op kwaliteit’, gefinancierd door het Citrienfonds, de laatste 2,5 jaar heeft doorlopen. ‘Er zijn talloze kwaliteitsprojecten in academische ziekenhuizen, maar wat ontbreekt is een gemeenschappelijk idee over wat goede uitkomstmaten zijn voor kwaliteit.’ In verschillende brainstormsessies wordt de richting geleidelijk duidelijk. Ziekenhuizen willen alleen meten wat er werkelijk toe doet. En ze willen vooral meten om de kwaliteit te verbeteren, pas daarna om verantwoording af te leggen aan externe stakeholders. Uiteindelijk moet kwaliteitsverbetering een routine worden, geen speciaal kwaliteitsproject.

Arts was ongekroonde koning

Berwick, oprichter van het Institute for Healthcare Improvement (IHI), blikt terug in de geschiedenis op de rol van artsen bij kwaliteit. Berwick’s vader was huisarts in een klein dorpje op het platteland van de staat Connecticut. Het ontzag dat hij genoot in de lokale samenleving was enorm. Niemand waagde het dokter Berwick tegen te spreken. ‘Hij was de ongekroonde koning. De politie durfde hem geen bekeuring te geven, terwijl hij alle snelheidslimieten overtrad. Het was het tijdperk waarin artsen nog volledig het monopolie bezaten over wat kwaliteit van zorg inhield. Zij hadden ook het recht om hun eigen kwaliteit te beoordelen. Dat ging goed zo lang ze het vertrouwen hadden van de samenleving dat ze hun werk goed deden en de belangen van patiënten altijd voorop zouden stellen.’

To err is human

Maar in de jaren negentig kwamen er haarscheurtjes in de onaantastbare positie van artsen en ziekenhuizen. Wetenschappers ontdekten dat artsen fouten maakten. Het rapport To err is human toonde aan dat 30 procent van de patiënten die het ziekenhuis bezochten vermijdbare schade opliep. ‘It can not happen here’, is wat Berwick betreft de gevaarlijkste uitspraak in de zorg. Patiënten klaagden dat artsen hun perspectief niet goed meenamen. En de alsmaar stijgende kosten van de gezondheidszorg groeiden uit tot een enorm probleem.

Het tijdperk van wantrouwen

Het onvoorwaardelijke vertrouwen in artsen was weg. De samenleving reageerde met extra regulering en toezicht. Artsen en ziekenhuizen die tekortschoten kregen straf. Het gevolg was strategisch gedrag van ziekenhuizen en artsen. Ze gingen hun uitkomsten geheimhouden of logen er zelfs over. ‘Het wantrouwen van de samenleving is doorgeschoten. Het ligt immers niet aan de artsen. De oorzaak is het systeem waarin ze werken. Door de onveilige manier waarop de zorg is georganiseerd, ontstaan fouten vanzelf. Het leidt ook tot demotivatie onder artsen, want 50 procent van hen adviseert om geen arts te worden.’

Leren van praktijkvariatie

De periode van wantrouwen heeft volgens Berwick plaatsgemaakt voor een nieuw tijdperk van samen leren en verbeteren. Het kwaliteitsprogramma ‘Sturen op kwaliteit’ van de NFU biedt in dit opzicht grote kansen, vindt Berwick. ‘Het is uniek dat academische ziekenhuizen over hun eigenbelang heen stappen en intensief samenwerken op het gebied van kwaliteitsverbetering. Dat ze samen leren van praktijkvariatie en best practices delen.’

Sturen met betrouwbare data

De vraag is hoe de umc’s samen willen gaan sturen op kwaliteit. Wat is daarvoor nodig? Hoe werk je met betrouwbare data over uitkomsten van kwaliteit? Wat is betrouwbare data? Artsen zijn over het algemeen sceptisch over data van anderen. In ziekenhuizen is ook een zekere mate van afkeer van te veel kwaliteitsregistraties. Mark Kramer, lid raad van bestuur VUmc, zegt dat echte verbetering komt van middenmanagers. ‘De CEO moet dat mogelijk maken. Elk ziekenhuis kiest de indicatoren die bij de eigen situatie passen.’

Inspelen op de motivatie van artsen

Maar het is niet voldoende om dataplatforms te bouwen en te leren van praktijkvariatie, merkt hoogleraar sociale geneeskunde VUmc Martine de Bruijne op in de paneldiscussie. ‘Dat is niet hoe je artsen en verpleegkundigen op de werkvloer mee krijgt. Zij willen het verschil kunnen maken voor individuele patiënten. Je moet dus inspelen op hun gevoel.’ ‘Te veel meten is giftig’, beaamt Berwick. ‘Het moet precies voldoende zijn om verandering op de werkvloer mogelijk te maken.’ Dat meten, leren en verbeteren in de praktijk geen lineair proces is, laat gynaecoloog Arie Franx zien. Het project om de geboortezorg in het UMCU te verbeteren is een proces van vallen en opstaan.

De juiste data op het juiste moment

Uiteindelijk draait het om het leren op de werkvloer, stelt Niek Klazinga, hoogleraar sociale geneeskunde AMC in de afsluitende bijdrage. ‘Leren van praktijkvariatie is een kwestie van timing. De data moet op het juiste moment op de juiste plek op de werkvloer komen. Het hoofdlijnenakkoord biedt umc’s kansen. Het stelt dat 50 procent van de zorg meetbaar moet zijn. Maar doe dat wel in coproductie met patiënten.’

Gevoel van urgentie

Uit de zaal komt nog een laatste reactie van Kees Smulders, senior kwaliteitsmedewerker in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Hij benadrukt het gevoel van urgentie. ‘Een op de drie patiënten verlaat het ziekenhuis met schade. 70 procent van de patiënten zijn ouder dan 75 jaar. Er komen steeds meer patiënten met meerdere aandoeningen die vaak niet op de juiste plek in het ziekenhuis worden geholpen.’ Werk aan de winkel dus.

Zorgvisie magazine heeft onlangs aandacht besteed aan het NFU-project om heropnames te voorkomen.