Er is een toenemend aantal deskundigen dat ervoor pleit om het coronabeleid vanuit een breder gezondheidseconomisch perspectief te beoordelen en keuzes te maken op basis van de ‘kost per QALY’. Dat is een maximum van 80.000 euro voor een gewonnen gezond levensjaar.
Besluitvorming op basis van ‘kost per QALY’
De Nederlandse overheid gebruikt al jaren in haar besluitvorming over de vergoeding van ‘dure’ geneesmiddelen de ‘kost per QALY’. Er zijn echter belangrijke verschillen tussen de besluitvorming op basis van de ‘kost per QALY’ over het al dan niet vergoeden van een geneesmiddel en de besluitvorming over de corona-aanpak. Bij corona betreft het afzonderlijke patiënten, personen met een naam en een gezicht, die zich met een acute behoefte aan zorg melden bij een arts. Bij de dure geneesmiddelen gaat het om toekomstige, anonieme patiënten, mensen zonder gezicht, die zich nog niet gemeld hebben voor de nieuwe behandeling.
Een tweede verschil is dat het bij corona om een ‘zaak van leven of dood’ gaat, waarbij direct ingrijpen noodzakelijk is voor de patiënt. En waarbij besmetting naar anderen voorkomen moet worden. Bij dure geneesmiddelen betreft het meestal ernstige, chronische ziekten die de levensverwachting aanzienlijk verlagen, maar niet direct levensbedreigend zijn. Het niet vergoeden van een dergelijk geneesmiddel leidt niet direct tot een toestroom van patiënten die een dringende IC-opname nodig hebben. Niet alleen blijft bij geneesmiddelen op het moment van de negatieve besluitvorming de patiënt anoniem voor de arts, er wordt ook geen direct beslag gelegd op de zorgcapaciteit.
Ethische overweging
Het gebruik van economische criteria in medische besluitvorming, zoals de ‘kost per QALY’, is niet per definitie ‘niet ethisch’. Dat is meestal het eerste tegenargument. Een ethische overweging is namelijk niet alleen gebaseerd op waarden voor de patiënt. Zoals geformuleerd door Hippocrates: voor de arts telt alleen het belang van de patiënt in zijn spreekkamer. Het is niet zijn verantwoordelijkheid. Hij is zelfs niet geoorloofd om gevolgen voor elke derde partij mee te nemen in zijn beleid. In geval van corona: de arts zal nooit meewegen of de IC-opname van zijn coronapatiënt ten koste kan gaan van andere patiënten of, in bredere context, economische consequenties kan hebben.
Autonomie patiënt en rechtvaardigheid
Beauchamp and Childress, de grondleggers van de medische ethiek, definiëren ook andere ethische waarden die voor beleidsmakers van belang zijn, zoals autonomie van de patiënt en rechtvaardigheid. Autonomie is minder relevant in deze context, maar de waarde van rechtvaardigheid is juist heel actueel in de coronadiscussie. Immers, dit brengt maatschappelijke waarden in de beleidskeuzes naar voren. Denk hierbij aan de verdeling van schaarse middelen in de zorg, het aantal IC-bedden en de economische impact van het coronabeleid. Rechtvaardigheid heeft betrekking op besluitvorming op populatieniveau vanuit het maatschappelijk perspectief. Daarom kunnen beslissingen op geleide van de ‘kost per QALY’ niet alleen gezondheidseconomisch, maar ook ethisch verantwoord zijn vanuit het perspectief van de beleidsmakers.
Verschil in keuzes
Samenvattend: het gebruik van de ‘kost per QALY’ bij de besluitvorming over de corona-aanpak is theoretisch te verdedigen en kan zelfs ethisch zijn vanuit het perspectief van de beleidsmaker. Echter de praktische uitvoering is nu niet mogelijk vanwege de acute zorgvraag van een coronapatiënt, die een arts niet kan weigeren. Het gaat hier niet om een keuze tussen geld en gezondheid, maar vooral om een verschil in keuzes op populatieniveau van de econoom en individueel niveau van de arts.
Door Mark Nuijten, arts en gezondheidseconoom en directeur A2M-Minerva.
In deze link is een antwoord opgenomen aan Bram van Reemst: https://www.linkedin.com/pulse/utilisme-ethisch-ondeugdelijk-dus-de-rule-rescue-nee-van-der-zanden/
Heel interessant artikel, alleen klopt het fundamenteel niet.
Ook deze gezondheidseconoom” (hij verdient m.i. deze kwalificatie niet op basis van dit artikel, omdat hij niet economisch denkt) trapt in de valkuil van de Rule of Rescue. En dat leidt juist tot immorele besluiten als de kosten/baten analyse op grote structurele schaal niet wordt toegepast. En dat is bij de lange lockdown in alle “beschaafde landen” het geval. Zelfs de WHO ontraadt een lockdown!
Lees maar wat Nuijten schrijft “Samenvattend: het gebruik van de ‘kost per QALY’ bij de besluitvorming over de corona-aanpak is theoretisch te verdedigen en kan zelfs ethisch zijn vanuit het perspectief van de beleidsmaker. Echter de praktische uitvoering is nu niet mogelijk vanwege de acute zorgvraag van een coronapatiënt, die een arts niet kan weigeren.”
Mark Nuijten zou Orr/Wolff uit 2014 (Reconciling….) moeten lezen. Die zien dit schizofrene dilemma van een arts die beleid maakt en tegelijk patiënten redt ook, en pleiten daarom voor functie- en institutionele scheiding van beleid/uitvoering. Gebeurt dat niet, dan worden juist onrechtvaardige en immorele besluiten genomen die ten koste gaan van de integrale volksgezondheid.
In onderstaande video wordt het enigszins toegelicht.
https://www.youtube.com/watch?v=ZdIs9gP_wZA&ab_channel=BLCKBX
In deze link zit een Achtergrondartikel met links naar alle wetenschappelijke literatuur, inclusief de controverses tussen Rule of Rescue aanhangers en aanhangers van kosten/baten analyses. En ook de WOB stukken integraal.
https://drive.google.com/drive/folders/17nAOd5mXetuaNqKe9MXLLEQxjjYE1z-s?usp=sharing
Ik ben heel benieuwd naar uw reactie! En of u op grond van die literatuur bereid bent om uw standpunt te herzien in een “stondpunt” (Marieke Stellinga…)
De uitspraak van Van der Zanden in diens reactie dat Nuijten ‘niet economisch denkt’ wekt de indruk dat economie volgens hem(*) een kwestie is van plussen en minnen. Dat is allang niet meer zo, als het al zo geweest is. De laatste jaren is er in de economische wetenschap steeds meer aandacht voor gevoelsmatige keuzes. En een econoom kan ook prima zeggen dat een bepaalde beslissing buiten het bereik van de cijfermatige, ‘economische’ benadering valt.
Waar Van der Zanden de mosterd haalt, blijkt waarschijnlijk uit diens bewering dat ‘zelfs’ de WHO lockdowns ontraadt. Die bewering is verbreid door de heer Trump, maar is een verdraaiing: de WHO vindt lockdowns een laatste redmiddel om een uitbraak weer behapbaar te maken, als andere middelen (bijv. een goed testbeleid met bron- en contactonderzoek, afstandbeperkingen, mondkapjes, ventilatie en tegenwoordig natuurlijk vooral ook vaccins) niet meer helpen.(**) Van der Zanden linkt ook naar een interview met hem van de zelfverklaarde (***) complotdenker Flavio Pasquino. Onder die video wordt opgeroepen tot geweld (de “Gebr. De Witt-benadering”).
Los van de vraag of je kunt “vallen” voor de “Rule of Rescue” als de ethische discussie hierover nog niet beslecht is, is het een goede suggestie om het beslissen over beleid en over individuele behandelbeslissingen los te koppelen. Dat gebeurt ook, al hebben sommige mensen in ons OMT een dubbelfunctie.
Maar wat dacht je van de medische en economische gevolgen als je géén maatregelen neemt om de epidemie in te dammen? Het gaat namelijk niet alleen om de Covid-slachtoffers, dus kun je niet zomaar de kosten van de aanpak delen door het aantal geredde Covid-patiënten. Het uitstel van niet-coronazorg is juist voor een groot deel te wijten aan de epidemie, waardoor ziekenhuizen(****) wel acute ademnood moesten behandelen en de ‘planbare’ zorg moesten uitstellen.
Stel dat we niets hadden gedaan om de uitbraken in te dammen. Dan waren er nog meer mensen met andere aandoeningen de dupe geweest. Als je zorgverleners verbiedt om acute patiënten te behandelen, zoals Van der Zanden lijkt voor te stellen, zal dit zowel bij hen als in de publieke opinie grote woede opwekken, wat de toekomst van de gezondheidszorg op het spel zet. Bovendien zou een nog heviger uitbraak ook tot economische ontwrichting leiden.(5)
Bram van Reemst
Noten:
(1) Na enig zoeken zag ik dat de J van JGM staat voor Jan, dus hoefde ik geen “hem/haar” te schrijven.
(2) Bron: https://apnews.com/article/election-2020-virus-outbreak-ap-fact-check-donald-trump-united-nations-284a37c388ff9ad8f8b609fcfb9ce70f ‒ dat was in oktober maar er lijkt ook recenter op dit punt geen grondige wijziging te zijn in het WHO-advies. In de versie van 14 juni van het document “Considerations for implementing and adjusting public health and social measures in the context of COVID-19” van de WHO staat: “Reducing transmission in the community will be challenging, and stringent movement restrictions and related measures will need to be put in place to significantly reduce the number of in-person encounters.” Zie https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1351572/retrieve (pdf, 547 kB).
(3) Pasquino bevestigt deze kwalificatie in Trouw, “Zo beland je met een paar clicks in het konijnenhol van coronacomplotten”, 10 november 2020, https://www.trouw.nl/cultuur-media/zo-beland-je-met-een-paar-clicks-in-het-konijnenhol-van-coronacomplotten~bc7474ce/. Hij gelooft dat de anticoronamaatregelen dienen om er een steviger klimaatbeleid door te krijgen. Naar eigen zeggen is hij wel genuanceerder dan andere complotdenkers.
(4) In andere zorgsectoren kan dit anders liggen, maar bijvoorbeeld de voorspelde suïcidegolf is tot nu toe uitgebleven.
(5) Zie bijv. https://www.reuters.com/article/uk-factcheck-lockdowns-idUSKBN2842WS. Van der Zanden verwijst naar een notitie van EZ van meer dan een jaar geleden voor de stelling dat de schadelijke effecten domineren. In de samenvatting van Het Parool staat niets over de extra doden waarover hij op Twitter rept.
De uitspraak van Van der Zanden in diens reactie dat Nuijten ‘niet economisch denkt’ wekt de indruk dat economie volgens hem(*) een kwestie is van plussen en minnen. Dat is allang niet meer zo, als het al zo geweest is. De laatste jaren is er in de economische wetenschap steeds meer aandacht voor gevoelsmatige keuzes. En een econoom kan ook prima zeggen dat een bepaalde beslissing buiten het bereik van de cijfermatige, ‘economische’ benadering valt.
Waar Van der Zanden de mosterd haalt, blijkt waarschijnlijk uit diens bewering dat ‘zelfs’ de WHO lockdowns ontraadt. Die bewering is verbreid door de heer Trump, maar is een verdraaiing: de WHO vindt lockdowns een laatste redmiddel om een uitbraak weer behapbaar te maken, als andere middelen (bijv. een goed testbeleid met bron- en contactonderzoek, afstandbeperkingen, mondkapjes, ventilatie en tegenwoordig natuurlijk vooral ook vaccins) niet meer helpen.(**) Van der Zanden linkt ook naar een interview met hem van de zelfverklaarde (***) complotdenker Flavio Pasquino. Onder die video wordt opgeroepen tot geweld (de “Gebr. De Witt-benadering”).
Los van de vraag of je kunt “vallen” voor de “Rule of Rescue” als de ethische discussie hierover nog niet beslecht is, is het een goede suggestie om het beslissen over beleid en over individuele behandelbeslissingen los te koppelen. Dat gebeurt ook, al hebben sommige mensen in ons OMT een dubbelfunctie.
Maar wat dacht je van de medische en economische gevolgen als je géén maatregelen neemt om de epidemie in te dammen? Het gaat namelijk niet alleen om de Covid-slachtoffers, dus kun je niet zomaar de kosten van de aanpak delen door het aantal geredde Covid-patiënten. Het uitstel van niet-coronazorg is juist voor een groot deel te wijten aan de epidemie, waardoor ziekenhuizen(****) wel acute ademnood moesten behandelen en de ‘planbare’ zorg moesten uitstellen.
Stel dat we niets hadden gedaan om de uitbraken in te dammen. Dan waren er nog meer mensen met andere aandoeningen de dupe geweest. Als je zorgverleners verbiedt om acute patiënten te behandelen, zoals Van der Zanden lijkt voor te stellen, zal dit zowel bij hen als in de publieke opinie grote woede opwekken, wat de toekomst van de gezondheidszorg op het spel zet. Bovendien zou een nog heviger uitbraak ook tot economische ontwrichting leiden.(5)
Bram van Reemst
Noten:
(1) Na enig zoeken zag ik dat de J van JGM staat voor Jan, dus hoefde ik geen “hem/haar” te schrijven.
(2) Bron: https://apnews.com/article/election-2020-virus-outbreak-ap-fact-check-donald-trump-united-nations-284a37c388ff9ad8f8b609fcfb9ce70f ‒ dat was in oktober maar er lijkt ook recenter op dit punt geen grondige wijziging te zijn in het WHO-advies. In de versie van 14 juni van het document “Considerations for implementing and adjusting public health and social measures in the context of COVID-19” van de WHO staat: “Reducing transmission in the community will be challenging, and stringent movement restrictions and related measures will need to be put in place to significantly reduce the number of in-person encounters.” Zie https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1351572/retrieve (pdf, 547 kB).
(3) Pasquino bevestigt deze kwalificatie in Trouw, “Zo beland je met een paar clicks in het konijnenhol van coronacomplotten”, 10 november 2020, https://www.trouw.nl/cultuur-media/zo-beland-je-met-een-paar-clicks-in-het-konijnenhol-van-coronacomplotten~bc7474ce/. Hij gelooft dat de anticoronamaatregelen dienen om er een steviger klimaatbeleid door te krijgen. Naar eigen zeggen is hij wel genuanceerder dan andere complotdenkers.
(4) In andere zorgsectoren kan dit anders liggen, maar bijvoorbeeld de voorspelde suïcidegolf is tot nu toe uitgebleven.
(5) Zie bijv. https://www.reuters.com/article/uk-factcheck-lockdowns-idUSKBN2842WS. Van der Zanden verwijst naar een notitie van EZ van meer dan een jaar geleden voor de stelling dat de schadelijke effecten domineren. In de samenvatting van Het Parool staat niets over de extra doden waarover hij op Twitter rept.
Lees in dit kader ook over de ‘superwaarde’ die gezondheid is geworden in de 8e Els Borst-lezing van het CEG https://www.ceg.nl/els-borst-lezing/documenten/publicaties/2020/11/25/els-borst-lezing—ontwrichte-zorg