Waarom zorgaanbieders de Top-100 willen halen

Het is gewoon onzekerheid

Een blik op de Top-100 maakt duidelijk dat de zorgsector aan een forse schaalvergroting werkt. Niet voor het eerst, maar het tempo is nieuw.

Onzekerheid is een belangrijk verborgen motief.

Vergelijk de top-100 met die van voorgaande jaren: de drang naar schaalvergroting is onmiskenbaar in de zorgsector. Er zijn eerder fusiegolven geweest, maar niet in deze mate. De gehele sector is bezig met een heroriëntatie. Gezien de nieuwe binnenkomers en de stijgers roert vooral de ouderenzorg zich nu op het fusievlak. Maar ook in andere sectoren is veel beweging. Dat is echter niet altijd terug te vinden in de top-100, omdat allianties en ketenvorming door hun juridische vorm niet altijd scoren in zo’n lijst en omdat samenwerkingsinitiatieven soms een te kleine schaal hebben om de drempel voor deze lijst te kunnen nemen.

Argumenten

De argumenten voor schaalvergroting zijn bekend. Ze zijn te lezen in de vele intentieverklaringen en fusiedocumenten, die op dit punt niet zoveel verschillen. Zorgaanbieders willen sterkere posities innemen, zorgketens vormgeven, gespecialiseerde zorg bieden, meer innovatiekracht ontwikkelen, efficiëntievoordelen boeken en hun inkoopkracht versterken. Ook willen ze investeringen in administratieve systemen kunnen doen die vanwege nieuwe financieringssystemen, de toenemende vraag naar transparantie en de opkomende marktwerking noodzakelijk zijn. Tenslotte willen ze meer carrièremogelijkheden bieden aan medewerkers.

Het zijn overtuigende lijstjes, met terechte overwegingen die anticiperen op de ontwikkelingen in de sector en met benoemde voordelen waar je moeilijk tegen kunt zijn. Maar een kritische toets blijft nodig, want de beoogde effecten zijn allerminst gegarandeerd. Fusie en schaalvergroting kunnen nodig zijn, maar ze zijn geen panacee voor alle problemen in de sector. De argumenten die genoemd worden zijn terug te brengen tot drie kernmotieven: de strategische positionering, de zorginhoud en de bedrijfsvoering. Het is belangrijk te onderkennen dat onder deze rationele argumenten vaak een verborgen drijfveer ligt, namelijk onzekerheidsreductie.

Onzekerheid

Schaalvergroting is vaak dé reactie op naderende onzekerheid. Het lijkt een soort primaire drang te zijn om veiligheid te zoeken in samenwerking en schaalvergroting. “Samen zijn we weerbaarder, inkopers en klanten kunnen dan niet om ons heen.” En de laatste tijd stapelen de onzekerheden zich op. Een bestuurder in de ouderenzorg: “Schaalvergroting én diversificatie in ons productenpalet zijn middelen om immuun te worden voor het onvoorspelbare overheidsbeleid in deze sector”.

Het is overigens niet alleen maar emotie. De aankondiging in de jaren negentig dat zorgverzekeraars voortaan een gewogen budget per verzekerde zouden krijgen leidde ook daar tot een clustering, maar die had een statistische rationaliteit. Dergelijke budgetsystemen zijn nooit perfect en dan staat de verzekeraar voor de vraag of er niet te veel ongunstige risico’s in het verzekerdenbestand zitten. Schaalvergroting helpt dit soort onzekerheden te verminderen.

Strategische positie

De belangrijkste strategische ontwikkeling binnen de zorg is op dit moment de beoogde invoering van meer marktwerking en ondernemerschap. Daar komt bij dat er voor de zorgaanbieders twee markten ontstaan. De ene is de markt van aanbieders en klanten en de andere de markt van aanbieders en zorginkopers (verzekeraars en gemeenten). Deze markten stellen verschillende eisen aan de zorgaanbieder. De argumenten voor marktwerking – zoals flexibiliteit, efficiency en een betere afstemming van de zorg op de klant – houden vooral verband met de eerste markt. De meest zichtbare reactie daarentegen is vaak gebaseerd op de logica van de tweede markt.

Op de tweede markt is het bijvoorbeeld logisch dat zorgaanbieders schaalvergroting nastreven met als doel de eigen verkoopmacht te vergroten, zeker omdat verzekeraars eenzelfde beweging maken. Het is de kunst voor zorgaanbieders om de eisen van deze twee markten te verbinden. Groot is in de ogen van klanten vaak bureaucratisch en log. In het onderwijs bijvoorbeeld groeien de aarzelingen bij leerlingen, ouders en onderwijsdeskundigen over de anonieme onderwijsmolochs en de bijkomende anonimiteit. Een bestuurslid van een klein verpleeghuis vertelde laatst, haast verontschuldigend, dat zij voorlopig alle fusiegekte langs zich heen lieten gaan. Ze zaten vol, waren goed verankerd in de lokale gemeenschap en het lukte nog steeds om met de beschikbare middelen goede zorg te leveren.

Zorginhoud

Behalve het argument van de strategische positie, wordt ook de mogelijkheid tot verbetering van het aanbod genoemd als argument voor schaalvergroting. Bij ziekenhuizen bijvoorbeeld, biedt schaalvergroting de kans om bepaalde specialisaties of topklinische functies aan het aanbod toe te voegen. Zo wordt de klant beter bediend en zal de organisatie beter in staat zijn goede professionals aan te trekken. Een ander voorbeeld van een zorginhoudelijk argument zijn de samenwerkingsinitiatieven tussen ziekenhuizen, thuiszorg en ouderenzorg om de hele keten van zorg te kunnen aanbieden die de patiënt moet doorlopen.

Dit soort initiatieven vraagt om sturing op het primaire proces, over de grenzen van de betrokken organisaties heen. Dat is lang niet altijd makkelijk en een complicerende factor is de noodzaak steun en enthousiasme te krijgen van de professionals die erbij betrokken zijn. Vaak wordt ook gewezen op de noodzaak de innovatiekracht te versterken om adequaat te kunnen inspelen op de veranderende vragen uit de markt. Een groter concern kan hiervoor makkelijker stafkracht en middelen vrijmaken.

Ook hier is een keerzijde. Is een groot (bureaucratisch) concern wel een goede voedingsbodem voor innovatie en creativiteit? Niet zelden worden nieuwe ideeën juist geïnitieerd vanuit nichespelers en vervolgens overgenomen door de grotere spelers.

Bedrijfsvoering

Het derde hoofdmotief voor schaalvergroting is de bedrijfsvoering van de zorgorganisatie. Vergroting van de inkoopkracht kan kwantumkortingen opleveren bij leveranciers. Als ondersteunende diensten samengevoegd worden, komt ruimte vrij voor de zorg, voor kwaliteitsverbetering of voor prijsverlaging. Een ander mogelijk voordeel van schaalvergroting is dat de participerende organisaties elkaars best practices kunnen overnemen. Ook kan efficiënter geïnvesteerd worden omdat niet elke locatie over bijzondere specialisaties of apparatuur hoeft te beschikken. En (administratieve) veranderingen kunnen tegen een geringere investering doorgevoerd worden, omdat niet ieder onderdeel van de organisatie zelf het wiel hoeft uit te vinden.

Maar ook hier valt een keerzijde te ontdekken. De grotere schaal levert onvermijdelijk een bureaucratie en extra overhead op. Groter is niet altijd efficiënter. De vereniging van kleine ziekenhuizen hamert hier voortdurend op. Er wordt ook wel eens opgemerkt dat grotere organisaties niet efficiënter zijn, maar alleen beter in staat zijn inefficiënties af te wentelen op hun omgeving. Neem Fokker. De dreigende maatschappelijke schade van een faillissement heeft de overheid jarenlang doen bijspringen om het bedrijf overeind te houden. De ervaring leert dat efficiencyvoordelen bij fusies alleen worden gerealiseerd als daar zeer actief op wordt gestuurd door het management.

Macht

In de motieven voor schaalvergroting lijkt een verschuiving plaats te vinden. Lag in het verleden het accent wat meer op zorginhoudelijke argumenten en argumenten van bedrijfsvoering, tegenwoordig lijkt de factor macht wat dominanter te worden.

Fusies vreten energie en dat duurt zomaar een paar jaar. Het in elkaar schuiven van systemen en organisatieculturen vraagt grote investeringen, en gaat gepaard met veel irritatie en gedoe. Waar afdelingen in elkaar geschoven worden, worden carrières afgebroken of in een stroomversnelling gebracht en moeten medewerkers wennen aan nieuwe stijlen. De concurrenten kijken vaak glimlachend toe: “Zolang zij bezig zijn met die fusie hebben wij weer even de ruimte”.

We kennen de verhalen over burgemeesters die pleiten voor een gemeentelijke herindeling of groei, omdat dit zich vertaalt in hun honorering. Recenter zijn de verhalen over de megalomane bestuurders in het bedrijfsleven die alleen maar bezig lijken te zijn met groter en breder en mooier. Ongetwijfeld wordt dit motief soms uitvergroot, maar het zou ook weer naïef zijn het te ontkennen. In de zorgsector zal het niet anders zijn. Lijsten zoals de top-100 in dit nummer van ZorgVisie stimuleren dat toch een beetje. Doen zorgbestuurders nog wel mee als hun organisatie niet boven de 200 miljoen euro zit? Dit werkt overigens ook omgekeerd. Zorgorganisaties gebruiken in de werving van bestuurders hun schaalgrootte ook als argument, om ‘goede’ bestuurders te lokken.

Negatieve aspecten

Het valt op dat bestuurders en de eerste managementlaag van zorgorganisaties de opkomende marktwerking vaak als een uitdaging en bron van nieuwe – positieve – mogelijkheden zien, terwijl de medewerkers daaronder nogal eens sceptischer zijn en over ‘commercie’ en ‘hbo-gedrag’ praten en vooral de negatieve aspecten belichten. Iets om bij stil te staan. De uitdaging van de komende tijd is de onvermijdelijke tendens naar schaalvergroting en de daaraan gekoppelde bureaucratie te koppelen aan de grotere klantgerichtheid en flexibiliteit die de markt vraagt. Het zou goed zijn in andere sectoren te gaan kijken welke concepten daar ontwikkeld zijn. Want de zorgsector is hierin niet uniek.

Peter van der Lugt is partner bij Twynstra Gudde adviseurs en managers.

Publicatiedatum: 30 september 2005

Bron: redactie ZorgVisie

Auteur: Peter van der Lugt