Er worden 100.000 cliënten verzorgd door 125.000 werkers. Er gaat jaarlijks 4 miljard euro in de sector om. In de laatste decennia is de diversiteit aan cliënten sterk toegenomen. Tegelijkertijd kan door de ontwikkeling van nieuwe methoden en de verruiming van financiële mogelijkheden steeds meer zorg op maat worden geleverd.

Toch schiet de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking tekort . Dat staat in een rapport van de Inspectie Gezondheidszorg. ( Inspectie voor de Gezondheidszorg: Verantwoorde zorg voor gehandicapten onder druk, november 2007.) Daarbij spelen meerdere factoren een rol. In dit artikel worden twee van die factoren besproken. Dat zijn de wijze van financiering en de kwaliteitsborging. Daarbij wordt een aantal voorstellen gedaan die de verdere ontwikkeling van de sector kunnen versterken. Hieronder wordt eerst de huidige situatie kort, feitelijk beschreven. Daarna volgt een aantal kanttekeningen en suggesties.

Huidige situatie

De volgende stappen kunnen worden onderscheiden vanaf het moment dat plaatsing in een instelling wordt aangevraagd:

De ouders van een (potentiële) cliënt vullen een zogenoemde beperkingenlijst in. Daarin staat wat de potentiële cliënt kan en niet kan. De ouders (of voogden) kunnen bij het invullen hulp krijgen van een maatschappelijk werker, de huisarts en anderen. De beperkingenlijst gaat naar het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ is verdeeld in 16 regionale kantoren. Het is een Zelfstandig Bestuursorgaan, dat valt onder het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Het CIZ kent de cliënt een ZZP-categorie toe (ZZP= Zorg Zwaarte Pakket). Er zijn 7 ZZP-categorieën, van licht naar zwaar. Bij elke ZZP-categorie hoort een hoeveelheid geld. (Het budget voor de cliënt.)

Het CIZ stuurt de gegevens van de cliënt naar het zorgkantoor van de regio waar de cliënt woont, of verzorgd wil worden. Het zorgkantoor is in feite een verzekeraar aan wie de uitvoering van de AWBZ in een bepaalde regio is toegewezen. De zorgverzekeraar krijgt voor elke soort cliënten (psychiatrische patiënten, mensen met een verstandelijke beperking etc.) een budget voor de uitvoering van de AWBZ in zijn regio. Het zorgkantoor plaatst de cliënt met een verstandelijke beperking in een instelling in de regio. Daarbij wordt ondermeer op het volgende gelet: Is er sprake van een voorkeur van de cliënt? Is de instelling dicht bij de woonplaats van de cliënt? Is er plaats? Past de cliënt in het profiel van de instelling?

De instelling verzorgt/ behandelt de cliënt. Het zorgkantoor houdt toezicht. Ondermeer door middel van accountantsrapporten. ( De instelling heeft een totaalbudget dat in belangrijke mate wordt bepaald door de som van de ZZP-budgetten van de individuele cliënten.) Maar er wordt ook toezicht gehouden op de kwaliteit en de efficiency, ondermeer door middel van het zogenoemde HKZ-systeem waarbij alle processen moeten worden beschreven. Het HKZ-systeem is een wijze van certificering die is afgeleid van ISO. De instelling kan kortingen, van elke keer 2% krijgen bij (ondermeer) niet toereikende certificering en onvoldoende innovatie.

Kanttekeningen en suggesties

De beperkingenlijst is een lastig instrument. De lijst is in behoorlijke mate subjectief. Ouders zullen gemakkelijk geneigd zijn om de lijst te positief in te vullen (hij/zij kan dit en dit, het is immers niet zo erg met hem/haar), terwijl het in hun belang en in het belang van de cliënt kan zijn om aan te geven dat de cliënt weinig kan, dan krijgt de instelling waar hij/zij wordt geplaatst meer geld.

Sinds kort is er ook sprake van herindicatie. Dat wil zeggen dat elke instelling om de twee of drie jaar zijn cliënten opnieuw moet scoren aan de hand van de beperkingenlijst. Dat moet wel tot problemen leiden. Ten eerste levert het uiteraard weer veel werk op, bovendien kan het bijna niet anders of de oorspronkelijk ingevulde beperkingenlijst en de volgende wijken van elkaar af. Immers, de lijst is – zoals gezegd -van veel subjectieve factoren afhankelijk en de invullers zijn verschillend. Bovendien, de verzorgers kunnen de lijst zodanig invullen dat de cliënt niet zo veel (meer) kan. Dan krijgt de instelling meer geld.

Het CIZ stelt niet alleen de indicatie voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten, maar voor alle zorg die onder de AWBZ valt. Dus bijvoorbeeld ook voor verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg en psychiatrische ziekenhuizen. De AWBZ-indicaties worden uitgevoerd in opdracht van VWS. In 2005 stelde dat ministerie 160 miljoen euro beschikbaar voor het werk van het CIZ.

Het CIZ is in januari 2005 officieel van start gegaan. Er is kritiek, ook in de media, op het CIZ. Men zou te bureaucratisch en te weinig klantvriendelijk zijn. Men werkt te weinig doorzichtig (Hoe vindt nu eigenlijk de omzetting van de beperkingenlijst in een ZZP-categorie plaats?) en de invloed van VWS zou te groot zijn. Verondersteld wordt dat het CIZ strenger keurt als VWS minder geld heeft.

Zou een andere wijze van indicatiestelling niet beter zijn? Die vraag wordt in ieder geval ook gesteld door de staatssecretaris van VWS en door het CIZ zelf. Onder het motto “Eenvoudig en Beter” is men gestart met zeven zogenoemde pilots. Daarin wordt gewerkt met minder

omslachtige en meer doeltreffende methoden van indicatiestelling. Die pilots hebben betrekking op het gehele werkterrein van het CIZ. Het is niet duidelijk in welke mate de problematiek van de indicatiestelling van mensen met een verstandelijke beperking

aandacht krijgt in de pilots.

Gezien de specifieke problematiek moeten er een of meer pilots komen voor de indicatiestelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Daarbij zou een voorwaarde moeten zijn dat de indicatiesteller de cliënt in ieder geval ziet en onderzoekt. De beslissingen zijn te belangrijk om ze uitsluitend op basis van papier te nemen. Daarvoor zijn de consequenties voor het welbevinden van de cliënt en de financiële consequenties te groot. Keuringen voor bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid worden ook niet genomen op basis van een briefwisseling. Alternatieven zijn onder meer een onafhankelijke commissie van deskundigen, of de huisarts. Dat laatste lijkt het eenvoudigst. Daarbij moet in het oog worden gehouden dat op die manier een zekere tendens naar vraagverruiming wordt ingebouwd, de vraag is echter of dat gevaar zodanig is dat het systeem alleen daarom ingewikkelder moet worden gemaakt.

Niet alle zorgverzekeraars en zeker niet alle instellingen zijn blij met de instrumenten (vooral certificering) en de wijze waarop ze gebruikt worden (onder meer kortingen op het budget) om de kwaliteit en de efficiency van de instellingen te bewaken. Certificering leidt tot een heilloze papierwinkel. Voor de kwaliteitsborging zijn er minder kostbare alternatieven. Gedacht kan worden aan: klant/ouder tevredenheids metingen, de mate waarin wordt voldaan aan opleidingseisen per functie, en het directe aantal uren dat aan de cliënt wordt besteed. Dat laatste maakt tijdschrijven waarschijnlijk noodzakelijk, maar het is in ieder geval minder tijdrovend en kostbaar. Verder kan er meer en beter gebruik worden gemaakt van bestaande instrumenten, zoals de Benchmark VGN, waarin onder meer cliëntenraadpleging en een financiele vergelijking zijn opgenomen.

In de zorgsector, dus ook bij de mensen met een verstandelijke beperking, wordt voor de certificering al meer dan vijf jaar gewerkt met het HKZ-systeem (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). Het wordt tijd dat er een evaluatie komt, waarbij duidelijk wordt wat de kosten en de opbrengsten van het systeem zijn. Duidelijk is in ieder dat de kosten voor kleine instellingen onevenredig hoog zijn.

De zorgverzekeraars gebruiken het HKZ-systeem onder meer om kortingen op het budget van instellingen toe te passen. Op die manier zou de kwaliteit en de efficiency van een instelling worden bevorderd. Er moet serieus worden overwogen om niet alleen met kortingen, maar ook met toeslagen te werken. Het is algemeen bekend dat beloningen vaak meer effect hebben dan straffen. Gedacht kan worden aan toeslagen voor bijzondere prestaties zoals het organiseren van een geslaagd symposium, het ontwikkelen van efficiënte methoden voor het transport van cliënten, of nieuwe wijzen van sportbeoefening door cliënten.

De zorgverzekeraars zien toe op de kosten en de kwaliteit van de instellingen die zij financieren. De instrumenten die zij daarvoor gebruiken zijn niet toereikend. In een aantal gevallen, zoals bij de certificering, leiden ze zelfs tot kostenverhoging terwijl de bijdrage aan de kwaliteitsbewaking onduidelijk is.

Overwogen kan worden om de zorgverzekeraars alleen op de kosten te laten letten. De kwaliteitsbewaking kan dan weer gaan naar de instantie die daarvoor bij uitstek geschikt is: de inspectie. Die zou daarvoor wel voldoende moeten worden opgetuigd.

De SER komt met een advies over de AWBZ. Verwacht wordt dat de AWBZ wordt uitgekleed. Maar er zal naar alle waarschijnlijkheid een AWBZ blijven waaruit de instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking en de verblijfspsychiatrie worden gefinancierd. Hoe dan ook er komt een periode van verandering in het AWBZ-systeem. Die periode biedt goede mogelijkheden om in de sector verstandelijk gehandicapten een aantal vereenvoudigingen en verbeteringen door te voeren.

Conclusie

Nu gehanteerde methoden voor kwaliteitsbewaking, vooral certificering, zijn tijdrovend en kostbaar. Er zijn eenvoudiger methoden voor handen. De inspectie zou een duidelijker rol moeten krijgen. Ook de indicatiestelling kan eenvoudiger. Er moet meer gebruik worden gemaakt van het oordeel van inhoudelijk deskundigen, zoals de huisarts en anderen.

Arnhem, maart 2008

Joop Quint is organisatieadviseur te Amsterdam en lid van het bestuur van De Schreuderhuizen (instelling voor verstandelijk gehandicapten) te Arnhem. Roelof Zwier is directeur van die instelling. Frits Hoorweg is organisatieadviseur te Den Haag.