Het ziekenhuis registreerde in meer dan twintig gevallen kort ziekenhuisbezoek als een hele ligdag en declareerde daarmee een hoger bedrag dan toegestaan.
Onderzoek OZG
De NZa startte in 2008 met het onderzoek naar de Ommelander Ziekenhuis Groep omdat zij sterke aanwijzingen had waaruit bleek dat het ziekenhuis op de spoedeisende hulp ten onrechte klinische diagnose-behandelingcombinaties (dbc’s) opende waar dat poliklinische dbc’s hadden moeten zijn. Door duurdere dbc’s te declareren, kan een ziekenhuis ervoor zorgen dat zij in onderhandeling met zorgverzekeraars een hoger budget krijgt toebedeeld, omdat de kosten immers hoger lijken te zijn. Hiermee worden de zorgkosten voor consumenten onnodig opgedreven. Het onderzoek naar de zaak duurde drie jaar, voornamelijk omdat de NZa via een rechtzaak inzage in medische gegevens moest verkrijgen.
Reactie OZG
De OZG zelf is het niet eens met de uitspraak van de NZa en beraadt zich op vervolgacties. Volgens de ziekenhuisgroep gaat het om een interpretatieverschil rondom de definitie ‘observeren’. “De NZa komt tot de conclusie dat er in 25 medische dossiers niet voldaan zou zijn aan de door de NZa zelf ingevulde medisch inhoudelijke term ‘observeren’.” Slechts onder die term mag de klinische eendaagse DBC worden gedeclareerd. De OZG stelt dat de invulling van deze term werd overgelaten aan de medische wereld tot aan het besluit om boetes uit te delen.
Breder onderzoek
De NZa is bezig met een breder onderzoek naar upcoden: het declareren van een hogere diagnose-behandelingcombinatie (dbc) dan nodig is. De NZa doet dit na meerdere signalen over fraude met ligdagen bij ziekenhuizen. (Zorgvisie – Mark van Dorresteijn | Twitter)
Lees ook:
Mogelijk 1600 valse patiënten in fraudezaak pgb
Philips: ‘Fraudeonderzoek betreft alleen Polen’
Verzekeraars sporen voor miljoenen aan fraude op
Ik ben het een met ‘Anoniem’, zie het artikel in de VK van vandaag, 1 miljard…
http://www.volkskrant.nl/vk/nl/5270/Zorg/article/detail/3013867/2011/11/04/Artsen-sjoemelen-voor-1-miljard-aan-extra-inkomsten-bij-elkaar.dhtml
Alleen erg jammer dat 1 ziekenhuis als ‘voorbeeld’ moet boeten terwijl vele ziekenhuizen op dezelfde wijze registreren.
Het is goed dat de NZa doorzet en dat er uiteindelijk duidelijk ontstaat over én de definities én over de interpretatie ruimte van beleidsregels.
Overigens is dit niet persé gekoppeld aan de DBC’s. Voor de DBC’s speelde dit ook met bijvoorbeeld de discussie over opname voor één dag of dagopname.
En wat te denken van dubbele DBC’s uitschrijven voor zaken die onder één DBC vallen; voor SEH-spoed-rekening voor een tel. afgesproken controle, ook vallend onder de jaarlijkse DBC voor chronische aandoening; en voor opname op vrijdag, weekendverlof tot zondagavond en ondertussen ligt er nog een patiënt in het toegewezen bed.
Let wel: allemaal bewijsbaar!!!
Het probleem is dat het huidige DBC systeem en per 1/1/2012 ook het DOT systeem een verkeerde prikkel geeft. De NZa stelt hier dat er sprake zou zijn van te veel declareren van zorg die niet geleverd is. Maar hoe zit het met de ‘juiste’ declaraties waarbij correct gedeclareerd wordt, maar de patiënt bewust te veel zorg gegeven is? Dat is nog moeilijker traceerbaar en komt daarom waarschijnlijk veel meer voor. Zouden we niet toe moeten naar een systeem waarbij ziekenhuizen betaald worden voor gezondheidswinst? Ik durf te wedden dat de gemiddelde ligduur flink zal dalen…
@kees
Daar denk ik ook aan. De verhoudingen tussen overheid, zorgbedrijven en verzekeraars zijn zo scheef aan het raken.. Er moeten keuzes gemaakt worden: wil de overheid (wij dus) verder gaan met de privatisering, laat dat dan ook gebeuren. Zo niet, draai dan alles terug. Dit werkt zo niet. Teveel belangenverstrengeling tussen private bedrijven, waar de overheid achteraan hobbelt.
Kan dit declaratie-systeem eigenlijk wel..?
Dit toont aan dat de NZA een bijzondere bevoegdheid zou moeten kunnen krijgen om dit achteraf te toetsen (jaarlijks). 3 jaar wachten vanwege toestemming van de rechter is in dit geval veel te lang. Hier werd immers gesjoemeld met gemeenschapsgeld dat weer verhaald zal moeten worden op …..?
Uiteindelijk moet hier ook wat aangedaan worden, want het eigen risico afsnoepen van mensen, die voor controle-beurten in het ziekenhuis moeten opdraven vind ik niet gepast!
Fraude van artsen/ziekenhuizen is oa te voorkomen door aan de patient kopieen te sturen van alle declaraties aan de zorgverzekeraars. Overigens is het indienen van declaraties mbt medische behandelingen met vermijdbaar en verwijtbaar negatief resultaat- medische fouten- kan als fraude betiteld worden.