Dat oordeelt de rechter van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden in een recente uitspraak. Het Gerechtshof scherpt in de uitspraak het hinderpaalcriterium aan.

Ggz-aanbieder

Conductore biedt ggz-zorg en werkte in 2013 en 2014 zonder contract. De zorgaanbieder behandelde toen ongeveer 180 verzekerden van Zilveren Kruis en 20 verzekerden van Interpolis. Deze verzekerden hadden allen een naturaverzekering. Aanvankelijk betaalde Zilveren Kruis (toen nog Achmea) voor niet gecontracteerde zorg 60 procent van het marktconforme tarief. Conductore heeft hiertegen geprotesteerd. Overigens heeft Conductore geen rekening naar haar cliënten gestuurd voor het totale bedrag maar de resterende 40 procent voor eigen rekening genomen.

Ongecontracteerde zorg

Na een arrest van de Hoge Raad in 2014 over de hoogte van vergoeding van ongecontracteerde zorg, heeft Achmea de vergoeding aan Conductore verhoogd naar 75 procent en met terugwerkende kracht betaald tot 1 januari 2013. Conductore heeft de rechtszaak doorgezet en betoogd dat Achmea in strijd zou hebben gehandeld met de zorgplicht door te weinig zorgaanbieders te contracteren. Daarnaast eist Conductore een vergoeding van het volledige NZa-tarief. De rechter gaf Conductore geen gelijk en stelt dat het hinderpaalcriterium maatgevend is voor de vraag of Achmea onzorgvuldig jegens Conductore heeft gehandeld en niet of Achmea wel voldoende zorg heeft ingekocht. Daarnaast ziet de rechter niet in hoe de vergoeding van 75 procent een hinderpaal zou zijn voor de hele groep verzekerden van Achmea.

Zorgplicht

Conductore gaat in hoger beroep maar vangt ook daar bot. De zorgaanbieder heeft intussen een contract gekregen en past de eis aan. Zij wil een uitspraak over het feit dat Achmea niet zou voldoen aan zijn zorgplicht en beticht de zorgverzekeraar van onrechtmatig handelen op basis van artikel 13 Zvw. Volgens de zorgaanbieder zijn de wachttijden bij de ggz-aanbieders te lang. Achmea spreekt het verwijt tegen aan de hand van het Rapport inkoop en wachttijden ggz van de NZa van november 2015. Het probleem van de wachtlijsten in de ggz wordt niet veroorzaakt door een tekort aan zorgaanbieders.

Het Hof stelt voorop dat Conductore dient te stellen en zo nodig te bewijzen dat Achmea onvoldoende ggz-zorg heeft ingekocht en dat zij daardoor niet binnen een redelijke termijn aan haar zorgplicht kan voldoen. Hier is Conductore niet in geslaagd. Weliswaar beweert de zorgaanbieder dat de wachttijden in het algemeen te lang zijn maar stelt daarbij geen enkel concreet feit over wachttijden voor Achmea-verzekerden. Het Hof wijst de eis af.

NZa-tarief

Conductore heeft schade geleden doordat het betaalde tarief slechts 74 procent is geweest van het NZa-maximumtarief.   Het gaat, zo heeft Conductore desgevraagd bevestigd, niet om de schade die zij lijdt doordat wegens het hinderpaalcriterium patiënten met haar geen geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten voor GGZ-zorg. Conductore stelt de schade op 813.861,06 euro. Conductore heeft aangevoerd dat 84 procent van het NZa-tarief minimaal nodig is om geen verlies te draaien.

Volgens Achmea raakt deze bewering ‘kant noch wal.’ Achmea voert tijdens de zitting aan dat Conductore van 2014 tot 2016 jaarlijks een betaalovereenkomst voor ongecontracteerde zorg met haar is aangegaan. Een belangrijke voorwaarde van deze betaalovereenkomst is dat het bedrag conform de polisvoorwaarden van de verzekerden wordt vergoed. Daar staat een vergoeding in van  75 procent van het marktconforme tarief bij niet gecontracteerd aanbieders. ‘Nu Conductore deze betaalovereenkomsten heeft getekend, is zij akkoord gegaan met de daarin opgenomen voorwaarden en dus met de vergoedingen conform de polisvoorwaarden.’

Hinderpaalcriterium

Levert een vergoeding van 75 procent van het Achmea-tarief (gemiddelde marktconformtarief) een feitelijke hinderpaal voor haar verzekerden op? Conductore zegt van wel: ‘In plaats van een vergoeding van 75 procent van het gemiddelde marktconforme tarief moet er dan ook worden uitgegaan van het NZa-tarief, eventueel met een korting wegens administratiekosten in verband met de afwikkeling van een declaratie voor ongecontracteerde zorg, waarbij het uitgangspunt moet zijn dat ook de minst verdienende en minst vermogende met een naturapolis financieel in staat is te kiezen voor een ongecontracteerde zorgaanbieder.’

‘Modale patiënt’

Het Hof stelt dat de gemiddelde (‘modale’) patiënt die deze vorm van zorg behoeft het uitgangspunt vormt en niet de ‘minst verdienende en minst vermogende’, zoals Conductore het stelt. Eveneens blijkt uit bestaande jurisprudentie dat ook het ‘marktconforme tarief’ van de zorgverzekeraar het uitgangspunt is en niet, zoals Conductore voorstaat, het NZa-maximumtarief.

Marktconform tarief

De kostenvergoeding van niet-gecontracteerde zorgaanbieders mogen niet zo laag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Met Achmea is het hof van oordeel dat een kortingspercentage van 25 procent niet in strijd is met het hinderpaalcriterium. ‘Een volledige vergoeding van ongecontracteerde zorg zou niet alleen in strijd zou komen met de opzet van ons zorgstelsel, maar ook een ongerechtvaardigd onderscheid opleveren met gecontracteerde aanbieders, die immers een vergoeding ontvangen op basis van het marktconforme tarief en daarbij) gebonden zijn aan een budgetplafond en extra (kwaliteits)eisen.’

Wat de geleden schade voor Conductore betreft, neemt het hof in aanmerking dat deze door Conductore geschetste verliessituatie mede is bepaald doordat zij – om haar moverende redenen – ervoor heeft gekozen het door Achmea niet vergoede deel van de kosten van de zorg van 25 procent niet aan haar patiënten in rekening te brengen.