De inspecteurs hebben tekortkomingen geconstateerd in de organisatie van de instelling. Voor 1 juli moeten de zaken op orde zijn, anders wordt de afdeling gesloten, zo schrijft Omroep Brabant. Er is volgens de inspectie geen direct verband tussen die tekortkomingen en het overlijden van de patiënt.
Brandmelder
De overleden cliënt wist ondanks fouillering een aansteker mee de isoleercel in te nemen. Hij heeft brand gesticht en is waarschijnlijk in de rook gestikt. De cliënt had zich vrijwillig gemeld en daarom is, zoals de regels voorschrijven, beperkt gefouilleerd. De brandmelder liet het ondanks eerdere technische controles afweten.
Verantwoordelijkheid
De inspectie vindt het vooral zorgelijk dat niet duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Er is geen eenheid in het separeerbeleid en daardoor kunnen risico’s niet of te laat duidelijk worden. De inspectie zal onaangekondigde bezoeken brengen aan Jan Wier. Alle afdelingen van het overkoepelende GGZ Breburg kunnen worden bezocht. Zodra bij zo’n bezoek blijkt dat de zorg niet verantwoord is, geven de inspecteurs bevel tot sluiting van de afdeling.
Protocollen
De GGZ Breburg vindt het aan de ene kant triest dat het zover moest komen, maar ziet ook wel in dat er zaken verbeterd moeten worden. Een woordvoerder stelt tegenover Omroep Brabant dat de instelling daar al mee gestart is: “Vorig jaar is uit eigen onderzoek ook al gebleken dat er onduidelijkheid over verantwoordelijkheden bestaat. Er zijn protocollen afgesproken, maar sommigen geven daar hun eigen invulling aan.” De separeerruimte is daar volgens de woordvoerder een voorbeeld van. Want wanneer moet een cliënt de separeer in en wat zijn de voorzorgsmaatregelen die je moet treffen? Daar is soms volgens de woordvoerder onduidelijkheid over.
Inspectie
De ggz-instelling heeft al maatregelen genomen. De medewerkers van de GGZ Breburg worden vanaf nu getraind volgens protocollen en moeten die ook ondertekenen. Zo moet voor iedereen duidelijk zijn wie welke verantwoordelijkheid draagt en hoe taken ingevuld moeten worden.
Naast de Inspectie voor de Gezondheidszorg deed ook justitie onderzoek naar de dood van de cliënt. De resultaten van dat onderzoek zijn nog niet bekend. (Zorgvisie – Wouter van den Elsen / Twitter)
Lees meer:
Doden door brand in ggz-instelling Rivierduinen
TNO lanceert applicatie voor brandveiligheid zorginstellingen
Inspecties controleren zorginstellingen op brandveiligheid
asdfas
Zorgmanager van het Jaar
Registreer u voor het congres Zorgmanager van het Jaar 2011 op 7 april.
