Aan de lappendeken van kleinere samenwerkingsverbanden tussen huisartsen en medisch specialisten is met het Knooppunt Ketenzorg in de regio Zuid-Holland Noord (Leiden en omstreken) een einde gekomen, zegt huisarts Huug van Duijn. Aan het samenwerkingsverband doen bijna tweehonderd huisartsen (tachtig procent van het totale aantal) en het Lumc, Rijnland Ziekenhuis en Diaconessenhuis mee. Zij hebben afspraken en richtlijnen gemaakt – of zijn daarmee bezig – op het gebied van diabetes type II, COPD en CVRM (cardiovasculair risicomanagement), osteoporose en hartfalen. Ook over kwetsbare ouderen zijn afspraken gemaakt. Daarnaast nemen de huisartsen in samenwerking met apothekers, diëtisten en fysiotherapeuten sinds januari de controle, begeleiding en leefstijladvisering/preventie van hartpatiënten over van cardiologen. En zij controleren mensen die vanwege hoge bloeddruk en hoog cholesterol een hoger risico op hart- en vaatziekten hebben.

‘We hebben de krachten gebundeld,’ zegt Van Duijn, kaderhuisarts hart- en vaatziekten en voorzitter van de werkgroepen CVRM en Hartfalen. ‘Voorheen maakten diverse kleinere samenwerkingsverbanden zelf afspraken met ziekenhuizen en voerden eigen ketenprogramma’s uit. Dat was onhandig. In het Knooppunt Ketenzorg bundelen we gespecialiseerde kennis tot kwalitatief goede programma’s. Dat maakt ons een heldere samenwerkingspartner voor zowel tweede lijn als patiënt. We bieden hiermee de juiste zorg op de juiste plaats. Wat in de eerste lijn kan, doen we hier. Wat in de tweede lijn moet, gebeurt daar.’

Hartinfarct

Cardio vasculair risicomanagement komt volgens Van Duijn beter tot zijn recht in de eerste lijn. Huisartsen hebben met geld van de zorgverzekeraar extra praktijkondersteuners aangenomen. ‘Zij zien patiënten met hoge bloeddruk en/of hoog cholesterol, na een hartinfarct of met vaatproblemen die voorheen door de cardioloog werden begeleid.’ De huisartsen en medisch specialisten bespreken medisch-inhoudelijke zaken. De praktijkondersteuner heeft samen met de patiënt de regie en fungeert als een spin in het web in het overleg met diëtist, fysiotherapeut en apotheker.

Praktijkondersteuners

Dankzij de extra praktijkondersteuners zorgt de toestroom van deze patiënten – ruim vijfduizend in de regio –  niet voor veel extra werk, zegt Van Duijn. ‘Wel kunnen we betere kwaliteit bieden. Daardoor wordt ons werk ook leuker.’

(Patricia van der Zalm)