In een lijvige studie – ‘Kiezen voor houdbare zorg’ – constateert de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) dat de kostenstijging in de zorg onhoudbaar is. De WRR berekent dat als we niets doen, we binnen dertig jaar driehonderd miljard euro aan de zorg zullen uitgeven, een kwart van de beroepsbevolking in de zorg zal moeten werken en alle ruimte voor koopkrachtverbetering voor burgers zal opgaan aan de stijgende zorgkosten. De boodschap van de WRR is dat ‘scherpe keuzes’ moeten worden gemaakt om de stijging van de zorgkosten te beteugelen.

De analyse die de WRR maakt, wordt breed gedeeld. De stijgende kosten zijn voor een belangrijk deel toe te schrijven aan de demografische verandering. De grote geboortecohorten van na de Tweede Wereldoorlog verlaten de arbeidsmarkt en maken naarmate ze ouder worden steeds meer gebruik van zorg. De geboortecohorten die de arbeidsmarkt betreden, zijn veel kleiner van omvang. Daarnaast nemen de verwachtingen en eisen die we stellen aan zorg toe, is er door technologische innovatie ook steeds meer mogelijk en is de zorg een arbeidsintensieve sector met een geringe productiviteitsgroei. De analyse die de WRR maakt is ook niet nieuw. Niet alleen wijzen diverse deskundigen al langer op dit probleem, het komt ook al jaren in de houdbaarheidsstudies van het Centraal Planbureau aan de orde.

Doelmatigheidsprogramma’s

De WRR betoogt dat efficiëntiemaatregelen niet voldoende zijn om de zorguitgaven te beheersen. Dat is een fundamentele kritiek op het huidige beleid, dat juist gericht is op beheersbare groei door het bevorderen van meer doelmatigheid. ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en ‘Passende zorg’ zijn doelmatigheidsprogramma’s die beogen de groei van de zorguitgaven beheersen. Naar verluidt zal in het regeerakkoord voor een nieuw kabinet ook weer sterk de nadruk worden gelegd op ‘Passende zorg’.

Veel doelmatigheidsvraagstukken zitten in de uitvoering van het beleid en de organisaties die zorg aanbieden. Het is altijd gemakkelijk voor de politiek om te veronderstellen dat in de uitvoering veel doelmatigheidswinst te behalen viel. Daarmee wordt het maken van echte keuzen ontlopen en komt de bal bij de zorgverzekeraars terecht die daarmee met een heel ondankbare taak opgezadeld worden.

Scherpe keuzes

Het WRR-rapport geeft weinig concrete aanbevelingen. De aanbevelingen blijven vrij algemeen en abstract: scherpe keuzes moeten worden gemaakt, maar welke zegt de WRR er niet bij. Een van de weinige concrete aanbevelingen is het scheiden wonen en zorg in verpleeghuizen. Verder wordt om extra geld gevraagd voor preventie, doelmatigheidsonderzoek en voor ‘kwetsbare delen van de zorg’. Dit is een bekend patroon in adviezen: hameren op beperken van de uitgavengroei en vervolgens aanbevelingen doen die alleen maar meer geld kosten.

Scheiding tussen budget en zorgtoekenning

Een belangrijke aanbeveling van de WRR is dat de politiek meer grip moet krijgen op de kosten van de zorg. Aan de andere kant moet de politiek zich volgens de WRR niet langer bemoeien met pakketbeslissingen. Dat moeten deskundigen doen. De politiek moet alleen op hoofdlijnen aangeven waar de grenzen liggen aan wat we collectief willen betalen.

De scheiding tussen striktere budgettering door de politiek en de inhoudsbepaling van het verstrekkingenpakket door deskundigen lijkt moeilijk houdbaar zonder het recht op zorg aan te tasten. Als de uitgaven aan zorg de omvang van het politiek bepaalde zorgbudget overstijgen, zijn er twee mogelijkheden: het budget moet omhoog of het recht op zorg moet worden beperkt. In de Jeugdzorg en de Wmo zien we de gevolgen van een dergelijke scheiding tussen budget en zorgtoekenning. Bij de Jeugdzorg en de Wmo bepaalt het rijk het budget en de gemeenten wie zorg krijgt. Het gevolg is grote financiële tekorten in de uitvoering. In de Zvw zal dit nog grotere problemen opleveren omdat de Zvw een recht op zorg kent en de Jeugdwet en de Wmo enkel een jeugdhulpplicht en maatwerkvoorziening kennen.

Burgerparticipatie

De WRR stelt nieuwe vormen van besluitvorming voor over het maken van keuzen in de zorg in de vorm van burgerparticipatie. Het kan dan gaan om eenmalige vraagstukken of om terugkerende initiatieven waarvoor een permanente organisatie wordt opgezet. Burgerparticipatie wordt steeds vaker op regionaal niveau of rond specifieke thema’s toegepast. Burgerparticipatie wordt vaak vormgegeven door werkgroepen die voorstellen formuleren. De werkgroepen worden samengesteld via bijvoorbeeld een representatiemechanisme, zelfselectie of loting. De voorstellen kunnen variëren in de mate van verplichting richting politiek. De WRR besteedt veel aandacht aan de legitimiteit van ‘scherpe keuzes in de zorg’ en ziet burgerparticipatie als een proces dat die legitimiteit verschaft of in ieder geval die versterkt. Nu is het thema burgerparticipatie een even oud als problematisch thema in de politieke filosofie. Rousseau heeft al in de achttiende eeuw in zijn Du Contrat Social de formule van de legitieme en coherente staat en besluitvorming beschreven. In zijn boek gaat veel aandacht uit naar het conflict tussen wenselijkheid van zo’n besluitvorming en de voorwaarden waarop dat kan. Bij dat laatste moet gedacht worden aan dat de burgers elkaar moeten kennen, de burgers kennen de magistraat, het gebied mag niet te groot zijn en er moet een zekere sociale band tussen de burgers zijn. Rousseau had twijfels of deze vorm van besluitvorming wel in Frankrijk toegepast kon worden, maar in Holland (klein, relatieve nieuwe staat) mogelijk wel. In de geschiedenis zijn veel experimenten te vinden met dit gedachtegoed. Bijna nooit zijn ze verstandig om na te volgen. Het probleem is de schaal en de utopie dat in de besluitvorming de groep belangrijker is dan het individu en dat deze laatste zich harmonisch zal schikken naar de groep.

Concentratie en specialisatie

Het WRR-rapport pleit voor een nieuwe aanpak en cultuur voor de toekomst. Dit thema wordt echter fragmentarisch opgepakt. Grotendeels buiten beschouwing blijft het vraagstuk van de concentratie van zorg. Dit is een belangrijke lacune. Nederland is immers een compact land en er zijn veel mogelijkheden voor concentratie en specialisatie. Het laat het vraagstuk van schaalvergroting van zorginstellingen buiten beschouwing. Dat een ziekenhuis een minimale schaal moet hebben, is logisch, maar de meeste ziekenhuizen zijn groter. We weten dat schaalvergroting slechts tot betere kwaliteit en meer doelmatigheid leidt als die gepaard gaat met meer specialisatie. Met name het gebrek aan concentratie van zorg is een groot probleem. Als daarover gesproken wordt, gaat het meestal alleen over de complexe zorg of spoedeisende hulp. Bijna nooit gaat het om de niet-supercomplexe zorg. In de literatuur, ook de Nederlandse, worden regelmatig goede voorbeelden uit het buitenland besproken. De prostaatoperaties die de Martini-Klinik in Hamburg uitvoert, zijn zo’n voorbeeld. Meestal vinden zulke voorbeelden geen navolging in Nederland. Als het al gebeurt dan worden onder de noemer van ‘netwerkgeneeskunde’ door meerdere ziekenhuizen en zorgverleners afspraken gemaakt die het mogelijk maken om de zorg ‘samen’ te doen. Deze ‘Nederlandse’ manier van concentratie van zorg is vooral virtueel en lijkt feitelijk niet op de goede voorbeelden.

Schaarste aan verpleegkundigen

Een groot deel van Nederland is verstedelijkt met vervoers- en woonproblemen voor personeel. De schaarste aan verpleegkundigen heeft daar ook deels mee te maken. Door zorg daar aan te bieden waar de schaarste aan verpleegkundigen het grootst is, is de kans op het oplossen van de schaarste gering. Een ontwikkeling waarbij de spreiding van acute zorg maximaal is, maar electieve zorg juist zoveel mogelijk buiten de verstedelijkte gebieden plaatsvindt, zou onderzocht moeten worden. Het verplaatsen van zorg naar regio’s waar de arbeidstekorten het geringst zijn, is waarschijnlijk effectiever dan het verplaatsen van personeel naar gebieden met een grote zorgvraag. In de discussie over de aanpak van het tekort aan personeel worden verpleegkundigen soms voorgesteld als pionnen die naar believen van het ene veld naar het andere verplaatst kunnen worden. Dit geldt ook voor het werven van personeel in het buitenland waar de WRR voor pleit. Pogingen in het verleden om verpleegkundig personeel in het buitenland te werven, zijn altijd mislukt. Veel andere landen kampen ook met tekorten aan verpleegkundig personeel. Het werven van personeel in het buitenland wekt ook in toenemende mate weerstand op. Zo proberen Limburgse zorginstellingen met hogere salarissen en soms een leaseauto personeel in België te werven. De grootste beroepsorganisatie van verpleegkundigen in België, de NVKVV, noemde dit in het dagblad De Limburger ‘ethisch niet verantwoord’ en gaf aan dat Nederland moet stoppen met de werving (De Limburger, 16 november 2021). Door cultuurverschillen in behandeling zijn patiënten ook vaak minder tevreden over de zorg door buitenlandse verpleegkundigen.

Kosteneffectiviteitsanalyses

Wat is de waarde van het WRR-rapport? Zoals hierboven gesteld, de inzichten van het rapport worden breed gedeeld. De onhoudbaarheid van de uitgavengroei wordt overtuigend aangetoond. Ook de politieke cultuur wordt aan de kaak gesteld. Zwak is het rapport vooral in zijn aanbevelingen. Eigenlijk weten de opstellers ook niet echt wat er moet gebeuren. Er volgt een opsomming van mogelijkheden die eigenlijk allemaal wel bekend zijn, vooral ook uit onze eigen verleden of vanwege de toepassing in het buitenland. Veel aandacht is er voor de legitimiteit van de scherpe keuzes die moeten worden gemaakt. Dit is opmerkelijk omdat het rapport weinig kritisch is op een van de instrumenten voor het maken van pakketkeuzen: de kosteneffectiviteitsanalyses. Kosteneffectiviteitsanalyses zijn nuttig als vraag en aanbod niet goed via marktmechanismen op elkaar kunnen worden afgestemd. Bij zorg is dat vaak het geval. Veel kosten en baten liggen namelijk niet bij de direct betrokkenen (bijvoorbeeld kosten van ziekteverzuim worden gemaakt door de werkgever en diens verzekering). Veelal wordt een belangrijk deel van de kosteneffectiviteit bepaald door elementen buiten de zorgsector. De toepassing van kosteneffectiviteit heeft een aantal problemen:
1. De kosten voor de zorg worden vaak niet doorvertaald naar de zorgontvanger.
2. De kosten en effecten die vallen buiten de gezondheidszorg worden nauwelijks meegenomen in pakketkeuzen.
3. De uitkomsten van kosteneffectiviteitsanalyses zijn sterk afhankelijk van de gemaakte veronderstellingen en ethisch niet neutraal.
4. De impact van kosteneffectiviteit op kostenbeheersing is zeer gering: als de kosten-effectiviteitsanalyse negatief uitpakt worden er vaak wegen gevonden om een verstrekking toch te vergoeden. Uiteindelijk kunnen kosteneffectiviteitsanalyses ook maar een van de instrumenten zijn bij selectiebeslissingen.

Overheid als probleemoplosser

Uiteindelijk zegt het rapport veel over onze politieke cultuur en dit gaat verder dan de zorg. Nieuwe elementen voor de ontwikkeling van ons zorgstelsel en de sturing daarvan worden niet ingebracht. Het WRR-advies gaat ook mee in de stroom waarin vooral naar de overheid wordt gekeken als probleemoplosser en gestreefd wordt naar versterking van de overheid. Het bijzondere van ons zorgstelsel is juist dat niet alle heil van de overheid wordt verwacht, maar dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders eigenstandige rollen hebben. Hier heeft de WRR weinig oog voor. Waarom zouden bijvoorbeeld zorgverzekeraars niet zelf meer gebruik kunnen maken van kosteneffectiviteitsanalyses, burgerinitiatieven en meer doen aan het bevorderen van preventie?

Door: Wim Groot en Frits van Merode. Wim Groot is hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht, Frits van Merode is hoogleraar logistiek en operations management van de gezondheidszorg aan de Universiteit Maastricht/Maastricht UMC+.