Charlotte overleed nadat er iets fout ging tijdens een moeilijke bevalling in het Tergooi ziekenhuis in Blaricum. Op 22 augustus diende de rechtszaak bij de bestuursrechter in Utrecht.

Calamiteitenrapport

Konrad van Eck, de vader van Charlotte, gaat naar eigen zeggen voor het algemeen belang. ‘Het openbaar maken van het calamiteitenrapport dient de transparantie in de zorg, vergroot de kwaliteit en helpt zorgverleners zichzelf te verbeteren. Daarbij worden patiënten en zorgverzekeraars geïnformeerd en kunnen zij betere keuzes maken.’ Van Eck en zijn vrouw Paulien hadden zich in 2013 ook uitgebreid geïnformeerd en op basis daarvan voor het Tergooi ziekenhuis gekozen. Daar ging het helaas heel erg mis.

Zuurstofgebrek

Op 13 augustus 2013 moet Paulien met spoed naar het Tergooi ziekenhuis vanwege een te hoge bloeddruk. Zij ligt om 14.30 uur op de verloskamer. Om 18.01 uur daalt de hartslag van haar ongeboren baby plotseling sterk. De enige aanwezige gynaecoloog staat te opereren en kan niet weg. Paulien is overgelaten aan de zorg van een klinisch verloskundige. Om 18.20 uur wordt een andere gynaecoloog opgeroepen voor een spoedkeizersnede. De anesthesist krijgt het niet voor elkaar een ruggenprik te zetten en om 18.43 krijgt de moeder algehele narcose. Om 18.54 uur wordt Charlotte gehaald, ze heeft dan ruim vijftig minuten ernstig zuurstoftekort gehad. Na een reanimatie van 23 minuten krijgt de baby weer een hartslag. Ze wordt met spoed naar het VUmc gebracht, maar overlijdt daar de volgende avond. Tergooi heeft naar aanleiding van het overlijden van Charlotte maatregelen getroffen: “In het geval een gynaecoloog aan een spoedoperatie begint, informeert deze altijd naar de situatie op de verloskamers en hij belt zelf de tweede achterwacht om deze daarover te informeren.” Sinds 2014 is er op locatie Blaricum 24/7 een operatieteam in huis voor gynaecologische spoedoperaties.

Geen respons

Volgens de eisers verstrekte het ziekenhuis na het overlijden van hun dochter veel te weinig informatie. De gynaecoloog zei ons in eerste instantie dat geen fouten waren gemaakt. Pas toen wij het ziekenhuis aansprakelijk stelden, kregen wij het calamiteitenrapport. Daaruit bleek dat er wel degelijk fouten zijn gemaakt. ’ Van Eck: ‘Wij wilden enige vorm van rechtvaardigheid en daarom hebben wij een klacht ingediend bij de Inspectie. Maar die hebben niets gedaan. Wij kwamen er in telefoongesprekken achter dat zij onze klacht niet eens hadden gelezen.’ De vader van Konrad, die samen met hem verweer voert: ‘Wij hebben zelfs een brief naar de minister van VWS gestuurd. Daar is nooit meer op gereageerd.’

Brief aan VWS

In de brief aan minister Schippers lichten de ouders het dramatische verloop van de bevalling toe. Zij benadrukken daarbij ‘het volstrekt ongewenst functioneren van klinisch verloskundigen als de facto tweedelijns medisch specialisten, zulks vaak met instemming van de opdrachtgevers voor wie dit een lucratief verdienmodel kan zijn’. Dit ’te lang door dokteren’ kan desastreuze gevolgen hebben. 

IGZ

De vertegenwoordiger van de Inspectie voor de Gezondheidszorg  wijst erop dat calamiteitenrapporten, evenals persoonlijke werkaantekeningen en incidentmeldingen, geen onderdeel uitmaken van het patiëntendossier. Hij zegt te begrijpen dat inzage in het calamiteitenrapport voor de ouders kan bijdragen in de verwerking van hun verlies. Maar in openbaarmaking schuilt een gevaar. Bij WOB-verzoeken hoeft geen belang te worden gesteld, dus iedereen kan een WOB-verzoek doen en iedereen kan die informatie krijgen. ‘De IGZ is gebaat bij meldingsbereidheid bij professionals. Als calamiteitenrapporten op straat komen te liggen, zijn zorgprofessionals minder geneigd om zorg te verlenen.’

De rechter: ‘Het voelt alsof u als controlerende dienst in de tang zit. U zou ook kunnen zeggen tegen de ziekenhuizen: U hebt een meldplicht, wij dwingen die af.’

Tergooi

Advocaat Willemien Kastelein, van  het Tergooi ziekenhuis: ‘Openbaar maken van het calamiteitenrapport zou te beschadigend zijn voor Tergooi. Er bestaat ook een risico dat ziekenhuizen minder gaan melden of slechts gedeeltelijk. Het is een groot goed als ziekenhuizen zelf onderzoek doen naar calamiteiten omdat het zelfs voor de IGZ moeilijk is de onderste steen boven te krijgen. Het zou jammer zijn als dit verloren zou gaan.’ Zij voegt toe dat sommige meldingen achteraf helemaal geen calamiteit blijken te zijn. Kastelein werpt de beschuldiging van het hanteren van een ‘lucratief verdienmodel’ verre van zich. (‘Belangrijk om dit te bendrukken, er is pers in de zaal.’).

Van Eck: ‘Wij willen dat iedereen kan zien wat er is gebeurd. Dit is louter een zaak van algemeen belang.’

Over zes weken doet de rechter uitspraak.