Maureen Bisognano (59) is al haar hele loopbaan voorvechter van verbetering van de gezondheidszorg. Sinds 2010 is ze CEO van het Amerikaanse Institute of Health Improvement (IHI), in 1989 begonnen als een initiatief van enkele bevlogen Amerikaanse artsen en wetenschappers om de Amerikaanse gezondheidszorg te verbeteren. Inmiddels wordt de IHI door velen gezien als de meest invloedrijke aanjager van vernieuwing en verbetering van de gezondheidszorg. Want zoals het een instituut van de wereldleider betaamt houdt de missie van IHI niet op bij de eigen landgrenzen. In ruim twee decennia is een internationaal netwerk ontstaan met vertakkingen op alle continenten. Tijdens het jaarlijkse driedaagse IHI Forum in Orlando in december bezoeken 5800 gedreven zorgbestuurders, wetenschappers, medisch specialisten, huisartsen en verpleegkundigen ruim 300 workshops en lezingen. Ze laten zich inspireren door te luisteren naar elkaars succesverhalen. De IHI Open School, amper drie jaar geleden opgericht, is een doorslaand succes: er zijn 74.000 studenten uit 53 landen.

Veilige zorg

De doelstelling is in al die jaren niet veranderd: gezondheidszorg zonder onnodige medische fouten, verspilling, vertraging en onnodig hoge kosten. Founding Father Donald Berwick en de andere oprichters geloven heilig dat methoden van kwaliteitsverbetering uit andere sectoren, zoals de luchtvaart- en auto-industrie, ook de zorg beter en veiliger kunnen maken. Voor Berwick, die de IHI heeft geleid tot president Obama hem in 2010 inhuurde om de Amerikaanse gezondheidszorg te hervormen, en de andere pioniers is de sleutel tot verandering een betere organisatie van de zorg. Leidend daarbij zijn de behoeften van patiënten en niet de wensen en voorkeuren van artsen en directeuren. Heel nauwkeurig wordt de weg die patiënten afleggen binnen zorginstellingen geanalyseerd. Bedrijfsprocessen worden opnieuw ontworpen met de patiënt op het netvlies. Die aanpak heeft geleid tot inspirerende resultaten bij individuele ziekenhuizen, zoals Virginia Mason en Cincinnatti’s Childrens Hospital. Ook op landelijk niveau wordt opmerkelijke vooruitgang geboekt. De Schotse overheid heeft de IHI-aanpak breed ingevoerd, met klinkende resultaten als het terugdringen van infecties in ziekenhuizen.

IHI en Nederland

Ook in Nederland is de invloed van IHI voelbaar. Maar weinig mensen weten dat veel verbeteringen in de Nederlandse zorg zijn gestoeld op methoden die in IHI-verband zijn ontwikkeld, vertelt Wim Schellekens. De gepensioneerde oud-hoofdinspecteur curatieve zorg heeft sinds 1991 alle IHI-conferenties bezocht. Als directeur van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft heeft hij de eerste mammapoli opgezet volgens IHI-principes. “We hebben het hele zorgproces opnieuw ontworpen, zowel medisch-inhoudelijk als logistiek. Nu heeft negentig procent van de ziekenhuizen een mammapoli. Op basis van het concept van de mammapoli zijn later allerlei gespecialiseerde klinieken en zorgstraten ontstaan rond aandoeningen.”

Een ander voorbeeld zijn de IHI-doorbraakprojecten. Daarin leggen circa twintig ziekenhuizen zich samen toe op de beste aanpak voor de behandeling van een aandoening. Deskundigen op het gebied van zorginhoud, logistiek en veranderkunde steken daarvoor de koppen bij elkaar. “Dat is overgenomen door Sneller Beter in de cure, Zorg voor beter in de care, en het Trimbos-instituut is er in de ggz mee aan de slag gegaan. Ook de systematiek van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), waarmee ziekenhuizen verplicht zijn te werken, komt voor het grootste deel uit de koker van IHI”, aldus Schellekens.

Eén brok energie

Begin december 2011 leidt Schellekens een studiereis van de VvAA naar het International IHI Forum in Orlando. De groep van circa veertig Nederlandse zorgprofessionals, gezeten aan vijf tafels, krijgt een VIP-behandeling met een debriefing-sessie door Bisognano. Bij binnenkomst is het haar niet af te zien dat ze drie slopende congresdagen achter de rug heeft. Ze is één brok energie en opgewektheid. Ondanks haar geringe lengte is direct duidelijk dat ze een stevige persoonlijkheid is. Ze combineert kordaatheid met innemendheid. Ze is oprecht verbaasd als haar mededeling dat Nederland haar het meest dierbaar is van alle landen buiten de Verenigde Staten wordt weggelachen. Ze zegt het niet uit Amerikaanse hoffelijkheid, ze meent het. De liefde dateert uit de jaren negentig. In 1994 was ze in Delft om medisch specialisten en bestuurders van het Reinier de Graafgasthuis te coachen. De oude grachten en panden, de molens en de open cultuur hebben een onvergetelijke indruk gemaakt.

Patiëntenverhalen inspireren

Bisognano is een meester in het verhalen vertellen. Ze gelooft in de kracht van het delen van patiëntenverhalen. “Die verbinden ons met de waarheid. Succes heeft een menselijk gezicht nodig om anderen te inspireren.” In haar openingstoespraak in Orlando vertelt ze aan de 5800 congresgangers over de Zweed Christian Farman, een twintiger met een nierziekte. De dialyse maakt hem nog zieker. Hij vraagt een verpleegkundige om hem te leren hoe hij het zelf kan doen, zodat hij weer grip op zijn leven krijgt. Zij gebruikt hiervoor de methoden die ze ook gebruikt om verpleegkundigen op te leiden. Door de dialyse zelf te doen heeft Farman minder last van bij-effecten, zoals vermoeidheid. Hij gaat weer aan het werk en laat zich omscholen tot verpleegkundige. En hij niet alleen, alle patiënten op zijn afdeling hebben geleerd om zelf dialyse te doen.

Weten hoe goed je bent

Bisognano kan ook heel goed luisteren, blijkt bij de debriefing-sessie. Ze vraagt elke deelnemer om in enkele minuten te vertellen wat de belangrijkste lessen zijn geweest van het Forum. Op een whiteboard schrijft ze steekwoorden op als: “the patient comes first”, “providers of care must face uncomforting outcomes”. Vervolgens schrijft ze op het bord thema’s die leidend moeten zijn voor zorgaanbieders:

• Weet u hoe goed u bent? Meet u de resultaten van de zorg? Vertellen de data het hele verhaal?
• Weet u wat uw variatie is? Want daarin zitten de onnodige kosten, de verspilling. Zorgaanbieders nemen te veel genoegen met het gemiddelde.
• Weet u hoe u presteert vergeleken met andere zorgaanbieders?
• Wat is het tempo van uw verbeteringen? Het inspireert regelmatig stil te staan bij verbeteringen.

Persoonlijke motivatie

In een vraaggesprek tijdens de IHI-conferentie vertelt Bisognanoover haar persoonlijke motivatie om de zorg te verbeteren. Ze is de oudste van negen kinderen. Als haar familie samenkomt, zijn er 39 mensen. “Vorig jaar vertelde ik bij zo’n samenkomst dat we eigenlijk met 40 man hadden moeten zijn. Het eerste kind van mijn oudste zus is namelijk als baby overleden. Robbie was het eerste kleinkind van mijn ouders. Een prachtige gezonde baby. Bij zijn tweemaandelijkse controle zei de huisarts dat hij zich prima ontwikkelde. Hij kreeg zijn eerste DTP-prik. Bij thuiskomst zag mijn zus een rode plek waar de injectie in de arm was gegaan. Robbie kreeg koorts en ademhalingsproblemen. Ze ging meteen terug naar de huisarts, die haar direct doorstuurde naar het ziekenhuis. Robbie verbleef een week in kritieke toestand op de intensive care. Maar als door een wonder herstelde hij.”

Bij zijn volgende controle was Robbie, toen 4 maanden oud, volgens de dokter weer in perfecte conditie, vervolgt Bisognano haar verhaal. “De huisarts wilde hem zijn tweede DTP-prik geven, waarop mijn zus hem eraan herinnerde wat er vorige keer was gebeurd. Maar de dokter was dat vergeten.”

Het was dezelfde dokter?

“Inderdaad. En toen mijn zus zei dat haar zoontje na de DTP-prik op de ic was beland, zei hij dat dit er niets mee te maken kon hebben. Toch gaf hij voor de zekerheid een halve dosis. Een etmaal later was Robbie overleden. Ik was destijds verpleegkundige en mijn zus stelde mij na dit drama drie vragen die mijn inzichten over mijn werk totaal veranderden. In de eerste plaats wilde ze weten hoe het kon dat haar huisarts niets wist van wat er met Robbie was gebeurd in het ziekenhuis. Hoe kon het dat de huisarts niet beschikte over zijn patiëntendossier met daarin alle informatie? In die tijd, en helaas komt dit vandaag de dag nog steeds voor, was het niet gebruikelijk dat huisartsen en ziekenhuizen patiënteninformatie met elkaar delen. Hoe kon het gezondheidssysteem zo slecht zijn georganiseerd dat de route van een patiënt niet duidelijk is voor alle betrokken zorgaanbieders, vroeg mijn zus zich af.”

Wat waren haar andere vragen?

“In de tweede plaats wilde ze weten waarom de huisarts niet wist dat dat hij bij de DTP-injectie geen halve dosis mocht geven. Het was wetenschappelijk aangetoond dat dit niet goed was! Ik besefte toen dat jaarlijks duizenden wetenschappelijke studies worden gepubliceerd. Hoe kan een huisarts op de hoogte zijn van de relevante wetenschappelijke resultaten in andere delen van de wereld? We hebben een manier nodig om alle kennis over zorg te beheren en toegankelijk te maken.

Ten slotte vroeg mijn zus zich af waarom de dokter niet naar haar had geluisterd. Dat veranderde mijn instelling fundamenteel. In de talloze gesprekken die ik later met patiënten overal op de wereld heb gevoerd, komt het steeds weer terug: zorgaanbieders luisteren niet echt naar patiënten, terwijl zij hun eigen lichaam het beste kennen en weten wat ermee gebeurt. In Amerika zijn er nu dokters die voordat ze een diagnose stellen, hun patiënten vragen wat ze zelf denken dat er mis is. Vaak komt dan informatie naar voren die anders niet ter sprake was gekomen. Omdat de zorgaanbieders er vanuit gaan dat zij de deskundigen zijn en alles wel weten en omdat de patiënten geloven dat dit zo is.”

Verpleegkundigen hebben in Amerika een sterkere positie dan in Nederland. Wat is het belang van ‘nurse leadership’?

“De hiërarchische verhouding tussen artsen en verpleegkundigen belemmert informatieuitwisseling. Verpleegkundigen weten zo veel van patiënten en welke verzorging ze nodig hebben. Zonder het geluid van verpleegkundigen is de zorg niet compleet. En dat geldt ook voor apothekers en welzijnswerkers. Het is dus onvoorstelbaar dat de arts die een symptoom ziet, alleen bepaalt wat er gebeurt.

Ik heb onlangs een halve dag opgetrokken met gezagvoerder Chesley Burnett Sullenberger. Na het opstijgen van luchthaven La Guardia bij New York in 2009 had hij 208 seconden om een geslaagde noodlanding te maken in de Hudson-rivier. Hij redde daarmee het leven van alle passagiers. Ik vroeg Sullenberger of de samenwerking tussen het cockpitpersoneel altijd al zo goed was. Hij vertelde dat vroeger de co-piloot de checklist wel naliep, maar dat de gezagvoerder daar naar eigen inzicht van kon afwijken. De co-plioot was er daardoor vooral op gericht in een goede blaadje te komen bij de gezagvoerder. Dat gebeurt nog steeds in de zorg. Verpleegkundigen hebben bijvoorbeeld een lijst met patiëntenwensen voor artsen. Maar bij de overdracht zijn ze er vooral op gericht om de dokter tevreden te stellen. We hebben ook in de zorg echt teamwerk nodig. Het is een kritische succesfactor voor veiligheid, focus op patiënten en betere medische resultaten.”

Sommige medisch specialisten kunnen heel denigrerend doen tegenover verpleegkundigen of andere medisch specialisten. Is het mogelijk om daar een einde aan te maken?

“Ik heb een foto van een patiënt in een ziekenhuis in Wisconson. Om zijn bed staan een arts, een verpleegkundige en een apotheker. Zij ontvangen als team de patiënt bij zijn opname. De apotheker leidt de bijeenkomst. Hij vertelt de patiënt wat ze van plan zijn en nodigt de patiënt en eventuele naasten uit om het plan aan te passen. Bijvoorbeeld: ‘We geven je nu pijnstillers en verwachten dat de pijn om 4 uur vanmiddag weg is. Dan halen we je uit bed en lopen een paar keer de gang op en neer. Om 5 uur krijg je eten. Om 6 uur sturen we je dan naar radiologie.’ Als de familie of de patiënt het anders wil, passen ze de planning aan. Het blijkt dat patiënten door deze werkwijze eerder naar huis kunnen. Het ziekenhuis heeft de ligduur met 25 procent teruggebracht. Doordat ze allemaal bij de intake aanwezig zijn, worden communicatieproblemen voorkomen. Deze manier van werken als team is dus sneller, goedkoper en geeft betere medische resultaten.

Toen ik de foto in Harvard liet zien waar ik ’s zomers les geef, stond een jonge medisch specialist op en zei dat hij er de kriebels van kreeg. Hij bracht naar voren dat hij langer heeft gestudeerd dan de apotheker en de verpleegkundige. Daarom zou hij geen deel moeten uitmaken van dat team. De uitdaging voor ons is om de cultuur op de opleidingen van artsen te veranderen. Hiërarchie is ziekmakend en belemmert goede zorg.” (Zorgvisie – Bart Kiers)

• Bisognano begon haar loopbaan in 1973 als verpleegkundige in het kinderziekenhuis Quincy Hospital. Van 1981-1982 was ze daar directeur van alle verpleegkundigen, daarna directeur patiëntenzorg en van 1986-1987 als algemeen directeur.
• IHI-oprichter Donald Berwick heeft Bisognano in 1995 gescout als chief operating officer voor IHI.
• Daarvoor zat ze in het bestuur van het Juran Institute, waar ze beleidsmakers en bestuurders adviseerde over strategie en kwaliteitsverbetering, en het Massachusetts Respiratory Hospital in Braintree.
• Sinds 1990 heeft ze deel uitgemaakt van het bestuur van the Massachusetts Hospital Association, the Lean Enterprise Institute, the National Initiative for Children’s Health Care Quality, the Center for Health design, the American Society for Quality, en de National Center for Healthcare Leadership.
• Bisognano geeft sinds 1997 les aan Harvard School of Public health.