Verzekeraars hadden al jarenlang de mogelijkheid om gegevens van verzekerden met een naturapolis en restitutiepolis te bestuderen om fraude en fouten op te sporen. Alleen voor verzekerden met een restituiepolis die zorg krijgen van een niet-contracteerde aanbieder was dat niet mogelijk. Het was aan de individuele verzekeraar om verzekerden achteraf te informenen over de inzage. Na de wijzigingen in de Wmg is de melding achteraf verplicht voor iedere verzekeraar.

Incidenteel
Het inzien van patiëntgegevens gebeurt incidenteel en altijd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur, zo meldt Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Wel wordt gekeken of er nadelige gevolgen kunnen ontstaan voor de betrokken zorgaanbieder of de effectiviteit van het fraudeonderzoek.

Patiëntgegevens
Verzekeraars benadrukken dat bij verreweg de meeste controles het niet nodig is om patiëntgegevens te raadplegen. Zorgverzekeraars proberen dit waar mogelijk te voorkomen door met andere gegevens, bijvoorbeeld via een agendacontrole, vast te stellen of er sprake is van fouten of fraude. Wanneer de zorgverzekeraar geen andere mogelijkheid ziet om fouten en fraude vast te stellen, moet de zorgverzekeraar overgaan tot een zogenaamde detailcontrole, waarbij ook patiëntgegevens worden vergeleken met de ingediende declaraties. Een detailcontrole mag alleen worden uitgevoerd door een medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Deze medisch adviseur is gebonden aan het medisch beroepsgeheim en doorbreekt dat niet tijdens het controleproces. De voorschriften voor controles door een zorgverzekeraar zijn opgenomen in het Protocol materiële controle.

Achteraf informeren
ZN schrijft: ‘Diverse zorgverzekeraars overwogen al om verzekerden achteraf te informeren over een materiële controle. Eén zorgverzekeraar is hiermee enkele maanden geleden gestart. Er zijn voor- en nadelen verbonden aan deze keuze. Zo kan het informeren van een verzekerde dat er tijdens een onderzoek zijn/haar gegevens zijn ingezien, mogelijk leiden tot onrust bij de verzekerde. Ook kan het ten onrechte leiden tot verdachtmaking van een zorgaanbieder (vanuit de wellicht onterechte aanname dat er sprake is van fraude). ZN is zeer benieuwd naar de ervaringen van de zorgverzekeraars en zal de eerste ervaringen met het achteraf informeren van verzekeren met alle zorgverzekeraars bespreken. Op basis van de ervaringen kan worden bekeken wat het effect hiervan is op de zorgverleners bij wie een controle is uitgevoerd. Ook komt er aandacht voor de ervaring van verzekerden: stellen zij het informeren over de controle op prijs?’

Dossier Persoonlijk gezondheidsdossier
In een persoonlijk gezondheidsdossier (pgd) kunnen patiënten hun medische gegevens bekijken, bepalen met wie ze gegevens delen, aanvullende informatie aanleveren aan hun arts en een dagboek bijhouden van klachten. Vooralsnog zijn de medische gegevens voornamelijk in handen van de zorginstellingen, maar hier komt snel verandering in. In dit dossier verzamelt Zorgvisie nieuws, artikelen en opinie over het pgd.