Door: Patricia van der Zalm

De inkoop van zorg is een kunst apart. Zorgverzekeraars streven naar de juiste prijs-kwaliteitverhouding en dat kan niet zonder klanten en aanbieders te ‘sturen’.

De zorgverzekeraar maakt zijn inkooprol op dit moment nog niet volledig waar, vindt Joël Gijzen, directeur Zorg van CZ. “Maar we zijn wel goed op streek om het beter te doen. Nu stuurt de overheid nog aan. Door verhoging van het percentage vrij onderhandelbare zorgkosten bij de ziekenhuizen – nu tien procent, volgend jaar twintig en op termijn zeventig tot tachtig procent – worden zorgverzekeraars langzaamaan meer sturend en de overheid aanvullend. Op dat omslagpunt zitten we nu.”

Een grote hobbel vindt Gijzen de ongelijksoortige financiering van de eerste- en de tweedelijnszorg. Om efficiënt te kunnen inkopen, moeten beide sectoren in dezelfde marktpositie zitten, zegt hij. Zover is het nog niet. “Bij fysiotherapie, huisartsenzorg en medische hulpmiddelen is nu al meer ruimte voor lokale differentiatie in het zorgaanbod. In de tweedelijn is slechts een beperkt deel vrij onderhandelbaar. Daar valt door de budgetfinanciering nog weinig te beïnvloeden. Bovendien stijgen daar de kosten door de toename van chronische ziekten en nieuwe technologieën. Wat je dus nu in de eerstelijn wint, verlies je door de nog grotendeels aanwezige nacalculatie als het ware in de tweedelijn.”

CZ is daarom bezig met het ‘verstevigen’ van de eerstelijnszorg, teneinde in de tweedelijn meer ruimte te maken. Deze activiteit – het signaleren van kwaliteitsverschillen in de zorg en het bewust creëren van verschillen door bepaalde groepen zorgverleners extra te faciliteren – past wat Gijzen betreft geheel bij de inkooprol. “Neem diabeteszorggroepen. Twee jaar geleden zijn we hiermee in drie pilotregio’s in onze ‘thuisbasis’ Zuid-Nederland gestart. In samenwerking met honderden huisartsen bieden we integrale diabeteszorg aan. Patiënten gaan daarvoor dus, als het even kan, niet naar het ziekenhuis. Op termijn moet minimaal tachtig procent van onze verzekerden met diabetes type II van zo’n zorggroep gebruik kunnen maken. Soortgelijke zorggroepen voor andere aandoeningen zijn in ontwikkeling: COPD (chronische longaandoeningen), hartfalen en depressie.”

Betaalbaar brood bakken

Een van de prikkels die CZ toepast om klanten en aanbieders te ‘sturen’, komt tot uiting in hun rol als ‘gids-in-de-zorg’, vertelt Gijzen. “We willen verzekerden goed informeren over welke zorg er is, de kwaliteitsverschillen, de beschikbaarheid, de wachttijden. Die voorlichting is nodig om goed te kunnen kiezen. Verder willen we breed contracteren, mits het aanbod voldoet aan het prijs- en kwaliteitsniveau. Voldoen aanbieders aan professioneel-inhoudelijke criteria, zoals registratie, na- en bijscholing, IGZ-indicatoren? En werken zij volgens een marktconform tarief? Dan sluiten we contracten af. We kijken hoeveel zorg we nodig hebben, maar betalen ook niet meer dan strikt noodzakelijk. Een bakker die goed en betaalbaar brood bakt, trekt een volle zaak. Dat stimuleert andere bakkers.”

Bij fysiotherapie heeft CZ voor 2008 differentiatie aangebracht: een basiscontract voor wie aan de basiseisen voldoet, een optioneel contract met een hoger tarief voor wie onder andere aantoonbaar ‘methodologisch handelt’: door klachten te evalueren en een behandelplan op te stellen. “Je hoopt dat dit werkt als ‘trigger’ om de praktijk naar een hoger niveau te tillen.”

In de tweedelijnszorg doet CZ er veel aan om kwaliteitsverschillen bloot te leggen. “Transparantie speelt ook een rol bij de inkoop: welke verschillen zijn er, en waar? Vervolgens maak je ‘taakstellende’ afspraken, waarbij je bepaalde specialistische verrichtingen beperkt tot een aantal ziekenhuizen. Die schaalvergroting en specialisatie zie je in toenemende mate.”

Dit sturen is feitelijk geen taak van de zorgverzekeraar, erkent Gijzen. “Maar volume is wel een belangrijke indicator voor kwaliteit. Als wij onze patiënten een bepaalde kwaliteit garanderen, kunnen we wel indirect aansturen op schaalvergroting; wij richten ons dan puur op kwaliteit.” Neem heupoperaties waarbij een MOM-prothese (metal on metal) wordt aangebracht. “Een vrij nieuwe methode in Nederland, die we de komende jaren goed willen volgen. Het is goed om dat in een paar centra te concentreren. Dat kan voor ziekenhuizen die de boot missen zeer confronterend zijn. Maar als wij niet op de kwaliteit letten, doet vroeg of laat de Inspectie of de verzekerde het zelf.”

Zwarte piet

Net als zijn collega Gijzen worstelt ook Bas Leerink, directeur Zorgmanagement bij Menzis, met een aantal ‘inkoophobbels’. Neem de stagnatie in het B-segment. “Daar kunnen we nog vrij weinig afspraken maken. Volgend jaar is nog maar twintig procent vrij onderhandelbaar, terwijl niet bekend is wat de ziekenhuizen aan kapitaallasten kwijt zijn. Verzekeraars hebben intussen contracten met zorgaanbieders nodig. Wij krijgen dan de Zwarte Piet: jullie letten alleen op de prijs. Bij veel hulpmiddelen is het heel gewoon dat we geselecteerde leveranciers hebben. Net als bij kraamzorg, fysiotherapie, diabetesketenzorg. Maar in de tweedelijn is dat nog lastig.”

Verder leven er, volgens Leerink, wat onrealistische verwachtingen over de invloed van zorginkoop. “Zorgverzekeraars worden geacht te zorgen voor een enorme kwaliteitsverbetering van de zorg én de keuzevrijheid van de verzekerde intact te laten. Dat gaat niet samen. Wij maken met aanbieders goede prestatieafspraken, al weten we vaak nog niet op basis waarvan we de kwaliteit moeten beoordelen. IGZ-indicatoren bestaan lang niet voor alle ingrepen of behandelingen.”

Menzis wil daarom het liefst naar uitkomstindicatoren. “Ofwel: is de ingreep goed verlopen, hoe is de uitkomst? We zijn daar nog lang niet, die omslag is aan de gang. Niet eenvoudig, omdat de inkoop van medische behandelingen veel expertise vergt. Het kost ook de aanbieders zelf moeite om dergelijke uitkomstindicatoren op te stellen.”

Hoe beoordeelt Menzis dan toch de kwaliteit? Leerink: “We kijken vooral naar wachttijden, patiëntenervaringen, registratie, praktijkinrichting. Echt harde medische uitkomsten zijn er op veel vlakken niet. Dat wringt vooral bij het selectief inkopen van echt planbare ingrepen, zoals staar- en meniscusoperaties. Daar is veel winst te behalen. Als we eisen zouden vaststellen, inclusief wachttijdgarantie en eventueel vervoer, voor bijvoorbeeld staaroperaties, zou je die kunnen aanbesteden. Wij onderzoeken die selectieve inkoop serieus. Ziekenhuizen die niet aan de kwaliteitseisen voldoen of op de prijs worden afgetroefd door zelfstandige behandelcentra, zouden afvallen. Dat kan het ‘ziekenhuis om de hoek’ zijn, wat voor de patiënt heel vervelend is. Maar in ruil daarvoor krijgt hij via ons elders gegarandeerd goede zorg met korte wachttijden.”

Aldi

Het genoemde voorbeeld valt voor Leerink in de categorie ‘harde sturing’, die volgens hem juist past bij het nieuwe zorgstelsel. “Zonder harde afspraken – selectief inkopen – lukt het niet om concurrerend in te kopen. Wanneer daarmee groot voordeel te halen is, ontkom je er niet aan een aantal aanbieders uit te sluiten. Bij fysiotherapie, kraamzorg en hulpmiddelen passen we, net als de meeste zorgverzekeraars, die sturing al toe door middel van gedifferentieerde tarieven.”

Vergelijkbare sturing is te zien bij diabeteszorg. “Die verschuift langzaam van de tweede- naar de eerstelijn”, zegt Leerink. “Wij hebben met groepen huisartsen en gezondheidscentra afspraken. Op grond van landelijke kwaliteitseisen voeren zij de regie voor de patiënt en garanderen ons dat de patiënt goede zorg krijgt.”

De verhouding prijs-kwaliteit is wat uiteindelijk telt, zegt hij. “Bij de Aldi let je misschien wat meer op de prijs, bij Albert Heijn meer op de kwaliteit. Zorgverleners zouden zich meer in die verhouding moeten verdiepen. De Maartenskliniek in Nijmegen biedt onze verzekerden garantie op heupoperaties en biedt gratis hersteloperaties aan. Per behandeling zijn zij iets duurder, maar per patiënt is dat op termijn goedkoper. Deze nadruk op kwaliteit heeft uiteindelijk een grote positieve invloed op de kosten. Want goedkoop kan absoluut duurkoop zijn, al is dat niet altijd even goed onderzocht.”

Geheim

Ook Achmea Zorg doet zijn best concurrerend in te kopen, vertelt directeur Zorginkoop Melanie Schultz van Haegen. “Maar het kan beter. Op rijksniveau én bij zorgverzekeraars zelf. De huidige ex-post en ex-ante verevening zijn een negatieve prikkel voor verzekeraars; we moeten af van de tweede en we moeten de eerste verbeteren. Belangrijk is ook dat je als zorgverzekeraar meer ketenzorg kunt inkopen. Dat wordt bemoeilijkt door de verschillende financieringssystemen voor de basisverzekering en de AWBZ. Ook de liberalisering moet sneller worden uitgebreid. Willen zorgverzekeraars zich echt verantwoordelijk voelen voor het welslagen van het nieuwe stelsel, dan moeten zij samen met de aanbieders bedenken hoe de zorg beter én goedkoper kan. Dat vergt van beide partijen een andere houding. Wij moeten ook de durf hebben om te investeren in preventie. We hebben daar wel creatieve ideeën over, maar die houd ik nog even geheim.”

Om de neuzen van zorgverleners één kant op te krijgen, probeert Achmea ze met een hoger tarief of meer volume te verlokken tot het investeren in kwaliteit en innovatie. “Daarnaast stimuleren we de gespecialiseerde zorg. Betere kwaliteit is vaak toch goedkoper.”

Verzekerden in de goede richting sturen is lastig, zegt Schultz. “Zorgbemiddeling – waar is plaats? – is één middel. Een volgende stap is sturen op kwaliteit. Maar op veel terreinen ontbreekt nog objectieve informatie van de instellingen zelf. Gelukkig komt de CQ-index eraan, het landelijk systeem voor kwaliteitsbeoordeling.”