Wie zich in Nederland verdiept in de theorie achter samen beslissen, kan niet om de vier stappen van Anne Stiggelbout heen. Haar model in vier stappen dat ze in al 2014 formuleerde, geeft houvast voor het goede gesprek tussen arts en patiënt.

De theorie van samen beslissen

De hoogleraar medische besliskunde aan het LUMC benadrukt dat het model een te eenvoudige weerspiegeling van de werkelijkheid is. “In de praktijk neem je natuurlijk niet altijd alle stappen netjes na elkaar. Ze gaan vaak meer als een cirkel samen. En je kunt op ieder moment natuurlijk weer teruggrijpen op een vorige fase. Samen met het Citrienfonds en NFK zijn we bezig met een nieuw model waarin we de stappen uit het Passend Behandelplan binnen de oncologie combineren met de vier stappen van samen beslissen. Maar de vier stappen dienen nog steeds een educatief doel; ze maken het proces van samen beslissen inzichtelijk. We nemen ze hier toch maar achter elkaar door.”

Stap 1. Creëer  keuzebewustzijn

Samen beslissen begint met uitleggen aan de patiënt dat het doel van het gesprek is dat er een beslissing genomen moet worden en dat de mening van de patiënt daarin telt. “Met deze eerste stap activeer je de patiënt. Het is heel belangrijk om te zeggen ‘we gaan straks een beslissing nemen en het is belangrijk dat u meedenkt’.”

“Dan gaat een patiënt anders luisteren op het moment dat je de opties bespreekt. Iemand die weet dat hij een rol heeft in de besluitvorming gaat actiever luisteren en beter begrijpen en onthouden. Als je eerst de opties uitlegt en dan vraagt wat de patiënt wil, heb je kans dat hij zegt ‘heb ik iets te willen dan?’ Patiënten komen vaak de spreekkamer binnen met het idee dat de dokter ze gaat vertellen wat er gaat gebeuren. Je moet de patiënt dus meteen bij de start van het gesprek in de actieve modus zetten.”

Stap 2. Opties benoemen

Leg alle opties uit met voors en tegens. Stiggelbout: “Wij adviseren ze eerst allemaal te benoemen. Dus zeggen ‘ik ga twee opties uitleggen, optie A en optie B’. Dan geef je de patiënt een kapstok om de informatie onder te hangen. Iemand met een aneurysma bijvoorbeeld, kan er bij binnenkomst al vanuit gaan dat hij een endovasculaire operatie wil. Dan is het handig om te zeggen ‘Ik ga de open operatie bespreken en de endovasculaire’. Anders zit de patiënt alleen maar te wachten op de endovasculaire en hoort hij de informatie over de open operatie niet goed.”

“Er kan natuurlijk ook nog een stap tussen zitten. Een arts kan checken of iemand al ideeën heeft over welke behandeling hij zou willen. Dan de opties uitleggen met de voors en de tegens. “Ik ga nu A en B uitleggen. Of heeft u nog een andere optie waar u meer over wilt weten?”

Stap 3. Wikken en wegen

Deze stap begint met checken of de patiënt al een voorkeur heeft op basis van de informatie die tot nu toe is gegeven. Help deze patiënt met het wegen van alle voors en tegens van de verschillende behandelingen. Wat vindt een patiënt belangrijk in zijn leven en hoe passende verschillende behandelingen daarin? Wat zijn de effecten van de behandeling op zijn dagelijks leven? En als een patiënt al een voorkeur heeft, is het belangrijk om te checken waar die voorkeur vandaan komt en of de aannames die daar achter zitten kloppen.

Stap 4. Beslissing nemen of uitstellen

Dokters denken soms dat bij samen beslissen de patiënt per se zelf moet beslissen. Dat is niet het geval. Wie de beslissing neemt in de laatste stap, doet er volgens Stiggelbout niet toe. “Een arts kan best de beslissing nemen als de patiënt dat wil. Dan spreek je toch over samen beslissen. Dan heb je gewogen wat de voorkeuren van de patiënt zijn, dat neem je mee in de beslissing en dat zeg je ook. ‘Als ik u zo hoor dan…”

Een voorwaarde is volgens haar wel dat stap 3 goed is doorlopen. “Je moet niet na stap 2 als je de opties uitgelegd hebt vragen wat de patiënt wil. Het is heel belangrijk om stap 3 goed te doorlopen en daarin ook uit te vinden wat voor de patiënt van belang is.”

“Die beslissing gaat vaak heel subtiel. In de derde stap heeft een patiënt al gezegd ‘doe mij maar die’. Als dat een logisch verhaal is, ben je klaar. Soms moet je vragen ‘kunt u al een beslissing nemen’. Soms zijn er beslissingen die je echt de patiënt wilt laten nemen. Bijvoorbeeld of een vrouw een vaginale bevalling wil na een keizersnee. Dat moet ze echt zelf beslissen. Daar kun je een advies over geven. Je kunt dan zeggen ‘kunt al beslissen of zullen we dat in het volgende consult doen?”

Samen beslissen in de praktijk

De stappen zijn helder, maar toch gaat het in de praktijk vaak mis. Artsen slaan de eerste stap over, verschuilen zich achter richtlijnen, of gaan ervan uit dat de patiënt niet over voldoende gezondheidsvaardigheden beschikt. En ook als er geen keuzehulp beschikbaar is, kan er best samen beslist worden.

Eerste stap overgeslagen

Het model lijkt helder, maar volgens Stiggelbout gaat het bij de eerste stap al vaak mis. “Veel artsen geven in het eerste gesprek niet aan dat er opties zijn. Ze slaan die fase dus over. Dan zegt de patiënt ‘heb ik wat te kiezen dan? Zegt u het maar dokter’. En dan zegt de dokter het. Want die is daarin getraind, die is de professional.”

“Er is onderzoek gedaan in Isala onder assistenten waar ik betrokken bij ben. Daaruit blijkt dat die vinden dat het hun taak is om de beslissing te nemen. Als een patiënt zegt ‘zegt u het maar’, dan doen ze dat dus ook. Ze moeten de vaardigheid krijgen om op dat moment te zeggen ‘voor ik dat kan zeggen, wil ik iets meer van u weten. Dan wil ik weten hoe u daarin staat’. Dat past niet bij de professionele norm die veel dokters hebben. Die vinden zichzelf de expert.”

Leerling-gezel

In de opleidingen krijgt samen beslissen vaak al een plek, maar het valt voor beginnende artsen niet mee het geleerde in de praktijk te brengen. Stiggelbout: “Wij hebben een heel sterk leerling-gezel model. Je gaat de opleiding in en dan leer je van je opleider. Dan kun je van alles geleerd hebben in je studie en dan zie je je opleider iets heel anders doen. Dan kan het moeilijk zijn om vast te houden wat je geleerd hebt. We hebben dus een training ontwikkeld voor opleiders en assistenten. We trainen de assistent met een acteur. Die moeten dan een filmpje opnemen. Een maand later is er dan een bijeenkomst met de opleiders waarin ze erin trainen om feedback te geven op het consult van de assistent uit het filmpje. Op deze manier krijg je de opleider mee via de assistent.

Richtlijn

Artsen hangen nogal eens te sterk aan de richtlijn en geven aan dat er daardoor niets te kiezen valt. Dat is niet altijd terecht volgens Stiggelbout. “We hebben in de oncologie onderzocht wat de richtlijnen zijn en of die echt zo dwingend zijn. Dat is vaak niet het geval. De aanbevelingen zijn vaak sterker geformuleerd dan je op basis van evidence binnen diezelfde richtlijn zou verwachten. Er zijn veel voorkeursgevoelige beslissingen waar de patiënt vaker zou kunnen meebeslissen dan in de praktijk gebeurt. Dat zie je bijvoorbeeld aan praktijkvariatie. Als ze in het ene ziekenhuis standaard altijd een keizersnee doen na een keizersnee en bij een ander ziekenhuis niet, dan is het een voorkeursgevoelige beslissing. Maar het is de voorkeur van de dokters in het ziekenhuis. Er is dan dus iets te kiezen. Dat zou dan door de patiënt moeten gebeuren.”

Gezondheidsvaardigheden

Om samen te kunnen beslissen, moet een patiënt toegerust zijn. Stiggelbout vindt dat er te snel geconcludeerd wordt dat patiënten niet in staat zijn om mee te beslissen. “De vraag is of wij patiënten dan genoeg ondersteunen om het te kunnen en willen. Patiënten hebben soms hulp nodig, al is het maar in de vorm van gestructureerde informatie. Opties, risico’s, kansen helder uitleggen. En ze helpen erachter te komen wat belangrijk voor ze is in hun leven.”

Keuzehulpen

Veel mensen denken dat je bij samen beslissen keuzehulpen nodig hebt. “Dat  is zo’n geloof. Samen beslissen is keuzehulpen. Natuurlijk kunnen deze behulpzaam zijn bij complexe afwegingen. Dan kan de patiënt thuis de keuzehulp doorlopen. Maar het is niet zo dat als je geen keuzehulp hebt dat je niet samen kunt beslissen. Dat is onzin. Voor de meeste keuzes in de Nederlandse gezondheidszorg zijn geen keuzehulpen. Dan kun je nog prima samen beslissen. “

Meer tijd nodig

Samen beslissen kan veel vaker dan nu het geval is. Maar het kost tijd. “In een consult van zeven minuten kun je niet alle vier de stappen doorlopen, zeker als je in die tijd ook nog een anamnese moet doen. En niet alles moet in één gesprek hoeven. Het komt in de oncologie nog steeds voor dat in het diagnosegesprek ook de vier stappen doorlopen moeten worden. Dat kan natuurlijk niet. Iemand moet eerst de tijd hebben om een diagnose te verwerken. Er moet dus de mogelijkheid zijn om nog een consult af te spreken. De beschikbare tijd mag nooit de belemmerende factor zijn.”

Anne Stiggelbout stond aan de basis van de e-learnings over samen beslissen. Die zijn ontwikkeld door het LUMC en door de NFK aangevuld met het patiëntperspectief.