Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties2

‘Bezuinigen’ op de zorg, een verwarrend begrip

Weinig economische begrippen leiden tot zoveel verwarring als ‘bezuinigen op de gezondheidszorg’. Patiënten en hulpverleners spreken van uitholling van de gezondheidszorg door bezuinigingen, terwijl beleidsmakers zich druk maken over de aanhoudende groei van de zorguitgaven.
Plussen En Minnen
Beeld: Monster Ztudio/stock.adobe.com

De zorguitgaven zijn sinds 1972 met een factor 15 toegenomen. Deels komt dit door inflatie; economen drukken de groei van de zorguitgaven daarom liever uit na correctie voor deze geldontwaarding (zie figuur1). Uit deze figuur blijkt dat de zorg over de jaren heen steeds meer kost in termen van opgeofferde consumptie. In 1970 was de zorg nog ongeveer 26 miljard euro waard aan andere goederen tegen huidige prijzen. In 2020 zijn we bereid om vier keer zoveel goederen op te offeren om de zorg te financieren. Dat wil niet zeggen dat burgers daadwerkelijk minder andere goederen zijn gaan consumeren om de zorg te kunnen financieren. In de praktijk werd de toename gefinancierd vanuit de economische groei en door relatief minder uit te geven aan andere beleids- terreinen. Daardoor is de stijging van de zorguitgaven voor een belangrijk deel onopgemerkt gebleven.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41187-021-1037-3/MediaObjects/41187_2021_1037_Fig2_HTML.jpg

 

Figuur 1: De uitgaven aan zorg zijn sterk gestegen
Bron: CBS. De definitie van zorg is de brede definitie zorg en welzijn van het CBS.

Om rekening te houden met de groei van de economie drukken we de betaalbaarheid van zorguitgaven veelal uit als aandeel van het bruto binnenlands product (bbp). Als de zorguitgaven precies mee- stijgen met de omvang van de economie, dan blijven de uitgaven als percentage van het bbp constant. De zorguitgaven stegen echter een stuk sneller dan de rest van de economie. De zorguitgavengroei is daarom ten koste gegaan van een relatieve daling van de uitgaven aan andere doelen. Na correctie voor inflatie is de economie sinds 2000 met 26 procent gegroeid, en de zorguitgaven met 64 procent. Het reëel beschikbaar huishoudinkomen steeg in deze periode met 19 procent. Een deel van de economische groei is dus niet terechtgekomen in het vrij besteedbare huishoudinkomen, maar opgeslokt door de zorg.

De uitgavengroei in de zorg gaat ook ten koste van andere beleidsterreinen. Beleidsmakers buiten de gezondheidszorg kijken met enige afgunst naar de uitgavenstijging aan zorg, halen figuur 2 erbij, en spreken over de middelvinger van VWS richting andere beleidsterreinen. Het is hun duidelijk dat de zorguitgaven zo niet kunnen blijven doorgroeien.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41187-021-1037-3/MediaObjects/41187_2021_1037_Fig3_HTML.jpg

 

Figuur 2: Toename overheidsuitgaven tussen 2000 en 2018 per beleidsterrein
Bron: CPB en CBS. De definitie van zorg is de brede definitie zorg en welzijn van het CBS.

 

Patiëntenperspectief

Toch blijven patiënten en zorgaanbieders klagen over ‘bezuinigingen in de zorg’. Hebben zij het mis? Dat hoeft niet. Een patiënt zal bijvoorbeeld kijken naar het aantal minuten ontvangen zorg van een hulpverlener. Als de uitgaven zijn gestegen doordat meer patiënten zijn behandeld, door vergrijzing of ruimere indicatie, dan hebben ze niet geleid tot meer behandeltijd per patiënt. De relatief grote stijging van de zorguitgaven kan ook samenhangen met de arbeidsproductiviteit. In de meeste sectoren groeit door innovatie het aantal producten per werknemer. Dat maakt het mogelijk om de lonen te laten stijgen zonder dat de arbeidskosten per product toenemen. In de zorg blijft de arbeidsproductiviteitgroei achter bij de rest van de economie. Een vergelijkbare salarisstijging leidt daarom in de zorg wel tot stijging van de kostprijs per dienst of product. De salarisstijging matigen in de zorg kan niet, omdat de zorg dan niet aan voldoende medewerkers kan komen. Door dit effect, ook wel de ziekte van Baumol genoemd, stijgen de uitgaven aan zorg zonder dat er meer of betere zorg tegenover staat. Kortom, wel uitgavenstijging, maar niet meer tijd per patiënt.

Hulpverleners hanteren soms hetzelfde perspectief. Zij zien net als patiënten dat ze niet meer tijd krijgen per patiënt, terwijl politici erop wijzen dat de zorguitgaven de pan uit rijzen. Dat wekt bij sommige hulpverleners wantrouwen. Wel is duidelijk dat hun koopkracht gemiddeld is meegegroeid met die van werknemers van andere sectoren. De cao-lonen in de zorgsector stegen tussen 2010 en 2018 met 11,9 procent. Dat is vergelijkbaar met de cao-lonen in de gehele economie. Lonen in het onderwijs stegen over deze periode met 11,5 procent.
Handen aan het bed

Waar is het extra geld vooral naartoe gegaan? Wanneer we (1) dezelfde zorg per patiënt waren blijven leveren vanaf 2000, (2) de hoeveelheid zorg per burger van een leeftijdsgroep gelijk zouden hebben gehouden, en (3) de salarissen in de zorg even snel zouden hebben laten groeien als in de rest van de economie, dan hadden we in 2018 78 miljard euro uitgegeven. In werkelijkheid waren de zorguitgaven in 2018 echter 99 miljard (zie figuur 3). Die extra uitgaven aan zorg worden vooral veroorzaakt doordat nu veel meer zorg per burger van een bepaalde leeftijdsgroep wordt geleverd dan in 2000. Het totale aantal gewerkte uren in de zorg nam daardoor tussen 2000 en 2018 toe met 47 procent. Dat is 29 procent meer dan nodig was geweest om het aantal uren per burger constant te houden. De toename in het aantal gewerkte uren verklaart bijna volledig het verschil tussen het groene en het rode lijntje in figuur 3.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41187-021-1037-3/MediaObjects/41187_2021_1037_Fig5_HTML.jpg

 

Figuur 3: De zorguitgaven stegen veel harder dan nodig voor evenveel handen aan het bed
Eigen berekeningen op basis van data van het CBS en het RIVM.

Er zijn nu dus meer handen beschikbaar in de zorg dan in 2000, maar die handen behandelen ook meer patiënten. Om te weten of de hoeveelheid zorg per gewerkt uur is toegenomen, moeten we het totale volume aan geleverde zorg weten. Hoewel de zorg een van de belangrijkste sectoren in onze economie is, hebben we geen goed beeld meer in hoeverre extra zorguitgaven met extra zorg gepaard gaan. Het CBS is na 2012 namelijk gestopt gegevens hierover te rapporteren. Beleidsmakers hebben dus gelijk dat de zorguitgaven snel zijn gestegen en ten koste gaan van andere uitgaven; groepen patiënten en hulpverleners kunnen ook gelijk hebben dat bezuinigd wordt op de specifieke zorg die zij krijgen of verlenen.

De invloed van ramingen

Nog lastiger wordt het wanneer ramingen gebruikt worden om te bepalen of sprake is van ‘bezuinigen’. In zijn ramingen gaat het CPB op middellange termijn uit van autonome groei. Groei omdat (1) de behoefte aan zorg toeneemt, (2) de prijzen stijgen, (3) de mogelijkheden toenemen en (4) kwaliteitsstandaarden strenger worden. De eerste twee componenten zijn ook gebruikelijk in ramingen voor bijvoorbeeld onderwijs. Een toename van het aantal behandelingen incalculeren vanwege nieuwe technologische mogelijkheden of strengere kwaliteitseisen, is niet gebruikelijk. Zo zijn de huidige wetenschappelijke inzichten dat kleinere groepen in het onderwijs tot betere onderwijsprestaties leiden. Toch neemt het CPB geld daarvoor niet automatisch mee in zijn ramingen. Voordat de groepsgrootte wordt verkleind, zal de politiek bewust geld daarvoor moeten vrijmaken.
Omdat het CPB in zijn zorgramingen wel uitgaat van deze bronnen van uitgavenstijging, nemen de zorguitgaven in het beleidsarme ‘basispad’ snel toe. En elke politicus die deze uitgavengroei ter discussie stelt, wordt verweten te ‘bezuinigen op de gezondheidszorg’. Omdat dat gevoelig ligt bij de kiezers, is het voor politici een lastig domein om ter discussie te stellen.
In het basispad laat het CPB de zorguitgaven tussen 2021 en 2025 stijgen met 7,9 miljard euro. Er is geen enkele partij die in haar verkiezingsprogramma substantieel minder extra geld durft uit te trekken.

Effectieve definities

Beleidsmakers kunnen dus stellen dat de zorguitgaven snel zijn gegroeid en van bezuiniging geen sprake is, terwijl groepen patiënten met evenveel recht het tegendeel kunnen beweren. Omdat het onderwerp maatschappelijk heel gevoelig ligt, staat deze verwarring een constructief debat in de weg. Hoog tijd om de definities aan te scherpen.

Van Dale is helder: bezuinigen betekent door zuinig te zijn uitsparen. Daarin ligt een referentiewaarde besloten: hetgeen zonder de bezuiniging zou zijn uitgegeven. Wanneer vanuit beleidsperspectief wordt gekeken naar de totale zorguitgaven, raden wij aan om die referentiewaarde te baseren op uitgangspunten die ook gelden voor andere collectieve sectoren, zoals onderwijs en sociale zekerheid. Daarbij geldt als uitgangspunt behoud van kwaliteit per leerling, uitkeringsgerechtigde of patiënt. Dus hoeveel stijgen de zorguitgaven wanneer iemand met eenzelfde zorgbehoefte in de toekomst dezelfde zorg krijgt? In dat geval zijn salarisstijgingen die in de pas lopen met andere sectoren onvermijdelijk, evenals een correctie voor veranderingen in de bevolkingssamenstelling. Stijgen de uitgaven sneller dan de referentiewaarde dan is sprake van een beleidsintensivering, en andersom spreken we van een bezuiniging. Ook in onze definitie stijgen de zorguitgaven zonder dat de overheid daar een expliciet besluit over neemt: vanwege de vergrijzing zal de zorgbehoefte (het aantal patiënten) immers toenemen. In tegenstelling tot de huidige ramingen van het CPB worden investeringen in extra zorg of betere kwaliteit echter niet meegenomen.

Wanneer vanuit patiëntenperspectief gekeken wordt naar bezuinigingen, kan in principe worden aangesloten op deze definitie. Blijft voor een groep patiënten genoeg geld beschikbaar om ten minste dezelfde zorg te krijgen dan is geen sprake van een bezuiniging. Wel is dringend meer inzicht nodig in waar eventuele extra zorg terechtkomt: neemt het aantal handen per patiënt toe of worden er meer patiënten behandeld? Het is daarom wenselijk dat een partij als het CBS deze taak weer op zich neemt.
Het blijft een legitieme politieke keuze meer aan zorg uit te geven dan nodig is om het aantal handen aan het bed constant te houden. De extra welvaart door productiviteitsgroei in de rest van de economie kunnen we deels gebruiken om te investeren in onze gezondheid. Maar dan moet dit ook echt een politieke keuze zijn en niet bepaald worden door troebel zicht op de uitgavengroei en automatismen in de ramingssystematiek.
Door: Xander Koolman, Sectiehoofd Gezondheidseconomie, Faculteit der Betawetenschappen aan de VU in Amsterdam, en Bram Wouterse, universitair docent aan de ESHPM.

2 REACTIES

  1. Toch mis ik in deze vergelijking de invloed van de (ontwikkeling van) kosten van ict/automatisering, investeringen in goederen en diensten iha, huisvesting ed. Of anders gezegd: de overhead is enorm. M.i. iets om nader uit te werken… (reactie op twitter)

  2. Lees alle reacties
  3. Het zijn zeker wel bezuinigingen, men tracht de groei van de zorgvraag te temperen. De zorgvraag zal de komende jaren groeien door de vergrijzing en het steeds complexer en harder worden van de maatschappij waardoor steeds meer mensen psychisch in de knoei komen.
    De gehele zorgpoetzak is veel geld, er werken echter wel 1,4 miljoen mensen voor. Als ons kabinet Rutte nu eens werk zou maken van dat hoge inkomens (boven de 100.000 euro inkomen per jaar) ook gewoon hun aandeel betalen door de inkomensafhankelijke bijdrage zorgverzekeringswet niet te maximaliseren op een inkomen van 55.000 euro. Er is in Nederland meer als genoeg geld om de zorg te kunnen betalen zonder het jaar op jaar te willen gaan temperen.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.