Sinds begin 2015 werken Rivas Zorggroep (waaronder het Beatrixziekenhuis valt), huisartsen verenigd in Huisarts en Zorg (HenZ) en zorgverzekeraar VGZ samen in de regio Gorinchem. Onder de noemer Kwaliteit als Medicijn (KAM), naar het rapport dat PwC’s Strategy& in 2012 publiceerde, zetten zij gezamenlijk in op het verbeteren van kwaliteit en het verlagen van de zorgkosten. De zorgkosten per inwoner liggen ondertussen 10 procent lager dan het landelijk gemiddelde. Vijf jaar later blikken diverse betrokkenen terug op 5 jaar KAM.

Leertuinomgeving KAM

In een leertuinomgeving zijn er onder de paraplu van KAM ondertussen zo’n 100 initiatieven ontwikkeld en doorontwikkeld. De diverse kwaliteitsinitiatieven dragen bij aan kwaliteit enerzijds en het verminderen van zorgkosten anderzijds. Daarbij staat het perspectief van de patiënt centraal. De initiatieven moeten de zorg effectiever maken door onnodige zorg te vermijden. Ook juiste zorg op de juiste plek speelt hierin een rol, waarbij veel aandacht is voor transmurale zorg, maar ook shared decision making.

Kwaliteit van zorg is volgens bestuurder van Rivas Zorggroep Kees Heijblom iets dat in de spreekkamer gebeurt. “Zorgverzekeraars hebben veel ruimte gegeven aan de dokters. Zij zijn in de lead en bepalen wat er nodig is. Die rode lijn hebben we vastgehouden binnen KAM.” Er vindt daarin goed overleg plaats tussen specialist en huisarts, bijvoorbeeld over wat de huisarts zelf zou kunnen doen. Op deze manier krijgt men meer begrip voor elkaars werk(druk). Van der Stelt: “Dat goede contact is de motor geweest om de samenwerking binnen KAM echt op gang te brengen.”

Kleinschalig

Volgens Els van der Stelt werkt KAM zo goed in de regio, omdat de partijen het écht samen doen. Volgens Martijn Canoy, internist in het Beatrixziekenhuis, is een groot voordeel van deze regio dat er sprake is van een grote, goed georganiseerde huisartsengroep. HenZ bestaat momenteel uit 45 praktijken en telt ongeveer 70 leden. Directeur HenZ Angela Vermeulen: “Er is één ziekenhuis in de regio waar de huisartsen primair op gericht zijn. Ook dat maakt het makkelijker.”

HenZ en het Beatrixziekenhuis hebben daarnaast onlangs een (vervolg) meerjarencontract afgesloten met zorgverzekeraar VGZ. Dit moet de gezamenlijk inzet op zinnige zorg in de regio Gorinchem in samenwerking met Rivas Zorggroep verder versterken en toekomstbestendiger maken. Dit nieuwe meerjarencontract met de huisartsen biedt concreet ruimte voor het bekostigen van de inzet op KAM. Blonk: “Bij goede samenwerking horen financiële afspraken met de zorgverzekeraars voor beide partijen die de beweging van KAM ondersteunen. Al wij als ziekenhuis nog steeds bekostigd zouden worden op basis van productie en de huisartsen op meer tijd voor de patiënt, zou het niet goed ingebed kunnen worden.”

Veilige financiële omgeving

Wat volgens internist Canoy in het ziekenhuis heeft geholpen, is de veilige financiële omgeving die in de beginfase werd gecreëerd. Daardoor konden specialisten in het ziekenhuis vrij denken over wat goede zorg zou kunnen zijn, in plaats van dat zij op hun productie werden afgerekend. Canoy: “Natuurlijk was er nog wel een bandbreedte die je moest halen, wachttijden, aantallen patiënten die je moest zien. Maar we kregen meer ruimte om patiënten terug te plaatsen naar de eerste lijn, zonder financieel afgerekend te worden. Dat heeft erg geholpen bij het opzetten van initiatieven, het uitproberen en het meekrijgen van de collega’s.” Canoy vertelt dat KAM niet alleen voor beweging tussen eerste en tweede lijn heeft gezorgd, maar ook binnen het ziekenhuis zelf. “Er wordt minder snel gekozen voor een operatie en mensen worden zo mogelijk behandeld in de dagbehandeling, de polikliniek of zelfs thuis. En dat allemaal in goed overleg met patiënt en andere dokters.”

Dappere dokters

Bestuurder Heijblom: “Er was geen blauwdruk, dus zijn we met een aantal enthousiaste dokters die geloven in deze aanpak maar gewoon begonnen. We hadden die ruimte echt nodig om dingen uit te proberen.” In het begin werd gesproken over ‘dappere dokters’, die het anders durfden te doen dan wat ze was aangeleerd en opnieuw nadenken over wat de beste zorg is die geboden kan worden. Angela Vermeulen: “En telkens weer hebben we aan de betrokken artsen gevraagd wat volgens hen zinnige en passende zorg is en juiste zorg op de juiste plek.”

Cultuurverandering

Blonk stelt dat de Kwaliteit als Medicijn-beweging geleid heeft tot een cultuurverandering. “We zijn veel meer gaan kijken naar: wat is mogelijk voor de patiënt die ik voor me heb, wat is de best passende zorg? We zien niet langer gescheiden werelden, maar stemmen af met elkaar. Ook de huisartsen onderling, die van huis uit zelfstandige ondernemers zijn, zijn nu echt gericht op samenwerking. Het veranderen van dit soort processen kost tijd.” Dat geldt volgens Heijblom ook voor de medisch specialisten. “De aandacht is veel meer verlegd naar samen kijken naar wat doelmatige diagnostiek is. We moeten voortborduren op wat er al is in plaats van dingen dubbel doen. Goed op elkaar aansluiten, als medisch specialisten onderling en op de eerstelijnszorg.”

Lessons learned

Canoy noemt een initiatief op de cardiologie-afdeling als succesvol voorbeeld. Deze afdeling verwees een grote groep van 600 à 700 patiënten terug naar de huisarts voor basiszorg. Van tevoren konden ze niet inschatten hoeveel mensen er toch weer in het ziekenhuis terecht zouden komen; het bleek te gaan om slechts 4 procent. Vermeulen: “Huisartsen hebben hierbij nooit het volle bord van de huisarts of werkdruk gezien als barrière om aan de slag te gaan, maar als een belangrijk thema om gezamenlijk in gesprek te gaan.” De werkbeleving van huisartsen is zelfs gestegen. Dat geldt ook voor de patiënttevredenheid.

Natuurlijk liep niet elk initiatief op die manier af. Zo bedacht het ziekenhuis om voor neurologiepatiënten een inloopspreekuur te organiseren. Zo konden zij in plaats van op een vast moment per jaar bij de neuroloog terecht wanneer zij daadwerkelijk klachten of vragen hadden. Het idee was dat zij daarmee meer regie hadden op welk moment zij behoefte hadden aan zorg. Patiënten bleken hier echter onrustig van te worden en hadden liever een vaste afspraak. Het oude ritme werd herpakt.

Meer tijd?

Canoy had wel verwacht meer ruimte te krijgen op zijn poli, zodat hij de eerste lijn zou kunnen ondersteunen met diabeteszorg. Het tegenovergestelde is het geval. “Ik hou meer complexe patiënten over, die de laatste jaren in aantal zijn toegenomen. Voor hen heb ik wel meer tijd. Veel van hen bel ik nu ook tussendoor. Dat vinden ze prettig. Ik communiceer ook meer met de huisartsen en ben dagelijks goed bereikbaar voor intercollegiaal overleg. In 2015 en 2019 heb ik hetzelfde aantal patiënten behandeld. Maar als we hier niet mee waren gestart, waren het er meer geworden. Dan hadden we klem gezeten of had ik minder goede zorg kunnen verlenen.”