Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special ‘Verder komen met waardegedreven zorg’. Naar het overzicht met alle artikelen.

Over de betekenis van waarde wordt verschillend gedacht. Zo is er de smalle definitie van Porter: “health outcomes achieved per dollar spent”. Wat we van deze definitie leren, is dat de aandacht gaat naar kwaliteitsindicatoren die er voor patiënten toe doen, zoals gezondheidswinst, kwaliteit van leven en patiëntervaringen en daarnaast naar kosten.

Evalueren en verbeteren

Dit is nieuw, want voorheen richtten de kwaliteitsindicatoren zich vooral op het meten in hoeverre activiteiten in het zorgproces waren uitgevoerd. De breuk van uitkomsten en patiëntervaring enerzijds en kosten anderzijds is toch wat vreemd. Natuurlijk denken we bij die breuk onmiddellijk aan betere uitkomsten bij lagere kosten, maar zien we ook waarde in betere uitkomsten met (iets) hogere kosten, of, nog ingewikkelder, in iets mindere uitkomsten met wel aanzienlijk lagere kosten. Wat de breuk wel duidt is dat uitkomsten en kosten moeten worden samengebracht wanneer waardeteams hun zorgpad willen evalueren en verbeteren.

Samen beslissen

Glyn Elwyn is kritisch over een ander aspect van Porters definitie. Zijn we niet veel te laat als we de oorzaken van uitkomsten van zorg moeten onderzoeken? Is de oorsprong van elke gewenste uitkomst van zorg niet gewoon een heel goede beslissing over de behandeling van een patiënt? Zouden we daarom niet vooral moeten belichten hoe arts en patiënt via samen beslissen tot zo’n goede beslissing komen?

Eigen draai

In Nederland geven we inmiddels een eigen draai aan value based healthcare. Dat constateert ESHPM-promovendus Gijs Steinmann op basis van onderzoek naar het discours over VBHC. Uit dat onderzoek (2020) blijkt dat VBHC en samen beslissen lijken samen te smelten. Interessant, want samen beslissen komen we helemaal niet tegen in de publicaties van Michael Porter, zo stelt hij. De nadruk in de Nederlandse aanpak ligt op dit moment toch vooral op de waarde die in de spreekkamer wordt gerealiseerd.

Perspectief van de patiënt

Patiënten en verwanten zijn ervaringsdeskundigen. Hun inbreng kan op twee niveaus. Op het eerste niveau wordt de patiënt betrokken bij keuzes in de eigen zorg, bijvoorbeeld in samen beslissen of door informatie uit PROMs  in de spreekkamer met de dokter te bespreken. Op het tweede niveau wordt de patiënt wordt betrokken bij kwaliteitsverbetering van het zorgproces, bijvoorbeeld in waardegedreven zorg initiatieven. Op het eerste niveau ziet Ahaus ontelbare experimenten op dit moment, het tweede niveau krijgt volgens hem nog niet de aandacht die het verdient.

Vier hoofdonderdelen waardegedreven zorg

In 2018 publiceerde Ahaus op Qruxx.nl al over onderzoek naar de hoofdonderdelen van waardegedreven zorg bij vijf Nederlandse ziekenhuizen en een Amerikaans ziekenhuis. Gebaseerd op de ordening van de data waren er vier hoofdonderdelen van waardegedreven zorg te onderscheiden: waarde voor de patiënt, organisatie van zorg, kosten en bekostigen en sturen op kwaliteit.

1. Waarde voor de patiënt

Met de opkomst van waardegedreven zorg is de focus in kwaliteitsindicatoren verschoven van het meten van procesindicatoren naar uitkomstindicatoren. Procesindicatoren zijn indicatoren die meten of bepaalde activiteiten tijdens een episode van zorg zijn uitgevoerd, wat is bijvoorbeeld het percentage patiënten met een beroerte dat een intraveneuze trombolyse behandeling heeft gehad?

Ofschoon het hier niet gaat om uitkomsten, moeten we ons wel realiseren dat deze indicatoren belangrijke determinanten zijn voor uitkomsten. Uitkomsten gaan volgens Porter (2010) over de bereikte of behouden gezondheidstoestand, bijvoorbeeld overleving, kwaliteit van leven. En over het herstelproces en wat daarin tegen kan zitten, bijvoorbeeld een wondinfectie, en over de duurzaamheid van de gezondheid van de patiënt.

Uitkomsten zijn te meten als klinische uitkomsten en als PROMs. PROMs kunnen omvatten (Van der Wees et al., 2020) generieke Kwaliteit van Leven vragen, domeinspecifieke vragen, bijvoorbeeld over vermoeidheid, ziektespecifieke vragen, denk bij patiënten met een heupvervanging aan ziektespecifieke vragen naar of men zich kan wassen en drogen. Daarnaast zijn ervaringen van patiënten of Patient Reported Experience Measures, PREMs,  te meten. Denk hierbij aan vragen naar of de arts voldoende tijd aan de patiënt besteed, zorgvuldig luistert, duidelijk uitlegt.

Dat bespreken van PROMs in de spreekkamer is weer de Nederlandse draai die gegeven wordt aan waardegedreven zorg. Uit nu lopend onderzoek van promovendus Wim Sipma naar een pilotproject om een PROM voor dialysepatiënten te gebruiken in de spreekkamer blijkt de praktijk weerbarstig. Soms gaat dit heel goed en is de PROM input voor zowel het multidisciplinair overleg als het consult. Maar er zijn ook belemmeringen. De respons wordt beïnvloed omdat patiënten al intensief contact hebben met dokter of verpleegkundige, ze moeten dus echt worden overtuigd om de vragenlijst in te vullen. De dokters zien wel de waarde in van deze gegevens voor tijdens de gesprekken met de patiënten. Deze geven een gelegenheid om het gesprek te kunnen voeren over bijvoorbeeld lastige onderwerpen die niet zo makkelijk besproken kunnen worden zoals seksueel functioneren. Gunstig is dat ze vinden dat het bespreken van de PROM weinig extra tijd kost.

2. Organisatie van zorg

Porter en Lee (2013) hebben een veel geciteerde value agenda gepubliceerd. Als eerste punt op die agenda is opgenomen: ‘Organize into Integrated Practice Units (IPUs)’. Zij duiden hiermee op de opgave van een multidisciplinair waardeteam dat elkaar ontmoet om na te denken over de organisatie van het geïntegreerde zorgpad van patiënten. De patient journey is het uitgangspunt voor een dialoog over het verbeteren van de uitkomsten van de zorg, of het verlagen van de kosten daarvan.

Ahaus maakt daarbij twee kritische kanttekeningen. De eerste kanttekening is dat het woord Units in Integrated Practice Units best ongelukkig is. Porter en Lee bedoelen namelijk een multidisciplinair waardeteam met vertegenwoordigers van het netwerk van betrokken zorgaanbieders. Dat kun je geen unit noemen.  Wij zouden IPUs daarom liever anders noemen, namelijk Integrated Practice Networks (IPNs). Bohmer (2016) spreekt van ‘orchestrated teams’, dit zijn door zorgprofessionals geleide teams die goed ondersteund met onder meer data support en change support het zorgproces herontwerpen of transformeren.

De tweede kanttekening betreft dat we bij het opzetten van zo’n netwerk kunnen voortbouwen op meer dan twee decennia lang onderzoek naar zorgpaden (onderzoekslijn van Sermeus en Vanhaecht in Leuven) en onderzoek naar geïntegreerde zorg. Dit is de onderzoekslijn van onder meer Isabelle Fabbricotti. Over die organisatie van zorg is dus al veel bekend. Valentijn en anderen beschrijven bijvoorbeeld verschillende vormen van integratie die eigenlijk allemaal aandacht zouden moeten krijgen om een waardeteam goed te laten functioneren.

Zorgpaden zijn complexe interventies. Ze kunnen helpen om evidence uit richtlijnen in de praktijk te brengen. Die evidence komt tot de patiënt via sleutelinterventies. Uit de literatuur maken we op dat zorgpaden geassocieerd worden aan minder complicaties en een verbeterde documentatie. Ze dragen aantoonbaar bij aan een betere coördinatie van het zorgproces en aan een betere monitoring van het zorgproces, zo stellen Vanhaecht en anderen (2009).

3. Kosten

De aandacht voor kosten is in veel van de huidige waardegedreven zorg initiatieven nog niet groot. Het zal de komende jaren absoluut meer aandacht krijgen. In de literatuur zien we in dit verband twee elkaar aanvullende ontwikkelingen: het bepalen van de kosten in het zorgpad, via bijvoorbeeld time-driven activity-based costing, en het verkennen van alternatieven voor de huidige manier van bekostigen, alternatieven die prikkels geven voor samenwerken, innoveren en belonen van waarde voor de patiënt.

Keel en anderen (2017) hebben een systematic review gedaan van time-driven activity-based costing in de zorg. Ze beschrijven deze methode om de kosten van zorg in het betreffende zorgpad vast te stellen. Er zijn twee sleutelparameters in time-driven activity-based costing. Wat kost gebruik van capaciteit en wat kost tijd om de activiteiten uit te voeren?

De directe kosten worden berekend en de indirecte kosten van toeleverende afdelingen zoals de radiodiagnostiek en overheadkosten worden naar rato van gebruik bepaald. Wat kan nu het toepassen van deze costing methode gaan betekenen in waardegedreven zorg? Dat is het onderwerp van onderzoek van promovenda Maura Leusder.

Ten aanzien van bekostiging verwijst Ahaus naar zijn werk voor de Linnean werkgroep bekostiging onder voorzitterschap van Mart van de Laar. Samen met ESHPM collega’s Daniëlle Cattel, Frank Eijkenaar en hem wordt gewerkt aan een publicatie waarin zowel internationale als nationale initiatieven over anders bekostigen aan bod komen.

Initiatieven omvatten de bekostiging van een range van aandoeningen. Daartoe zijn zestien interviews gedaan met nauw betrokkenen bij twaalf experimenten rond bundelbekostiging. In Nederland bestaat de wens om de bestaande systematiek met DBC-zorgproducten te behouden maar om er iets aan toe te voegen, namelijk prikkels die samenwerken, innoveren en waarde belonen.

Eigenlijk komen in die experimenten drie vormen van betalen bij elkaar: bundled payment, pay-for-performance en shared savings. Bundelbekostiging kent een integrale prijs die aan meer dan één aanbieder wordt uitgekeerd. Die is aan te vullen met een extra bedrag, afhankelijk van geleverde prestaties. Jaarlijks wordt op basis van kwaliteitsindicatoren de waarde vastgesteld die aan de patiënt is geleverd. Zorgaanbieders en zorgverzekeraar kunnen op basis van gemaakte afspraken de savings verdelen, de zorgaanbieders wenden die vervolgens aan voor kwaliteitsverbetering. Opgemerkt moet worden dat bundelbekostiging aan een netwerk in de onderzochte experimenten toch nog eerder uitzondering is in Nederland dan regel. Promovendus Thomas Reindersma doet er onderzoek naar in het domein van oncologienetwerken.

4. Sturen op kwaliteit

Het laatste onderdeel van waardegedreven zorg gaat over sturen op kwaliteit. We zagen eerder dat waardegedreven zorg nieuwe kwaliteitsindicatoren met zich meebrengt. Zo komt er waardevolle geaggregeerde feedback informatie beschikbaar over zowel uitkomstindicatoren, procesindicatoren als kosten.

In kwaliteitsverbeter-strategieën wordt dan verwacht dat met het toepassen van het zeer bekende model voor verbetering Plan-Do-Study-Act (PDSA) iteratief wordt geleerd en producten/diensten of processen verbeteren. Taylor en anderen (2014) laten in een systematic review zien dat de PDSA-cyclus weinig getrouw wordt toegepast. In slechts 2 van de 73 papers wordt voldaan aan de voorwaarden dat de PDSA-cyclus iteratief is, dat er in de plan-fase een doel wordt afgesproken, dat verandering op kleine schaal is getest, dat data over tijd wordt gevolgd en dat de PDSA cyclus wordt gedocumenteerd om er lokaal van te kunnen leren. In een recente longitudinale studie van McNicholas en anderen (2019) blijkt dat het getrouw toepassen van de PDSA-cyclus gedurende een programma wel duidelijk kan verbeteren.

Samen met patiënten

Ahaus noemt waardegedreven zorg als beweging veelbelovend en hij ziet wat het in ziekenhuizen heeft losgemaakt. Hij hoopt dat de initiatieven van waardeteams gaan bijdragen aan betere integratie in zorgnetwerken. En dus aan het reduceren van de huidige fragmentatie. Darnaast dat we beter de voor patiënten belangrijke uitkomsten kunnen gaan meten met gestandaardiseerde indicatoren. En dat de manier waarop we voor zorg betalen betere financiële prikkels geeft om samen te werken, te innoveren en waarde te realiseren. Maar toch vooral hoopt hij dat we waardegedreven zorg samen met patiënten vorm gaan geven.

Geen toeschouwer

De patiënt mag niet langer de toeschouwer van de zorg zijn die hij of zij ontvangt, de patiënt is ook steeds beter geïnformeerd. Diens aanvullende verborgen kennis moet worden aangeboord. De patiënt is ervaringsdeskundige en kan daarom ook als een expert participeren op grond van zijn of haar eigen ervaring.

Er is sprake van wat Palmer en anderen (2018) een nieuwe Participatory Zeitgeist met coproducerende patiënten noemen. Diana Delnoij wijst op het risico van ‘epistemic injustice’, dat zich voordoet als de ervaringen van patiënten niet op waarde worden geschat, niet goed worden geïnterpreteerd, of niet geloofwaardig worden gevonden.

Dat zou onterecht zijn. Patiënten en zorgprofessionals kunnen aanvullende, verschillende beelden hebben van wat belangrijk is en die beelden moeten samen komen. Waardegedreven zorg moet samen met de patiënt vormgegeven worden. De patiënt weet immers zelf het beste wat belangrijk voor hem of haar is.