In 2018 vertelde Poolman al over de verbetercyclus bij heupartrose in het OLVG. En hoe het gebruik van PROMs daarbij werd gebruikt om het patiëntenperspectief te borgen. Sinds 2019 is Poolman naast orthopedische chirurg in het OLVG ook hoogleraar orthopedie aan het LUMC. Hij houdt zich daarbij vooral bezig met zorgevaluaties.

Gevaar voor toegankelijkheid

Poolman onderzoekt onder andere hoe PROM’s in de spreekkamer toegepast kunnen worden. Naast problemen met het verkrijgen van de juiste informatie ziet hij ook een gevaar voor het vergelijken van uitkomsten van patiënten. “Vergelijken van informatie kan voor problemen zorgen als het gaat om de toegankelijkheid van zorg.”

Wat zijn jullie ervaringen met PROMs?
“Binnen Santeon hebben wij elk half jaar de uitkomsten van de verschillende ziekenhuizen met elkaar vergeleken. Het idee was om van elkaar te leren maar jarenlang zagen wij geen verschillen. Daarom gebruiken wij binnen Santeon de data niet meer om elkaar te vergelijken.”

Lemon dropping en cherry picking

Volgens Poolman moet worden voorkomen dat ziekenhuizen beloond gaan worden door uitkomsten met elkaar te vergelijken. “Wanneer een ziekenhuis in een regio opereert waar meer fittere mensen wonen is de kans op complicaties kleiner. Dat is terug te zien in PROM uitkomsten.”

Daarbij noemt Poolman het gevaar van ‘lemon dropping’ en ‘cherry picking’. “Wanneer je mensen vooraf een PROM laat invullen zou er mogelijk geselecteerd kunnen worden op basis van de te verwachten uitkomsten. De ‘slechtere gevallen’ zouden dan niet geopereerd worden, het zogenoemde lemon dropping, terwijl zij een operatie juist wel nodig hebben. Dan gaat het ten koste van de kwetsbare groep uit de samenleving. Dat moeten we voorkomen.”

Hoe gebruik je PROMs in de spreekkamer?
“Het eerste jaar na een heup-, knie- of schouderoperatie krijgen patiënten een vragenlijst toegestuurd. Het blijkt dat de originele PROMS niet geschikt zijn om te gebruiken in de spreekkamer, daar zijn ze niet voor ontwikkeld. Daarom kijken wij nu naar implementatie van PROMIS. Een systeem dat door middel van computer adaptive testing patiëntgerapporteerde uitkomsten meet om de gezondheidstoestand en de kwaliteit van leven van patiënten nauwkeuriger te boordelen. De vragen worden afgestemd op de antwoorden die iemand geeft. PROMIS meet over verschillende ziektebeelden heen hoe het met iemand gaat. Daardoor krijg je relevantere vragen en kom je met minder vragen tot de kern.”

Hoe kan het huidige gebruik van PROMs verbeteren?
“Patiënten kunnen bijvoorbeeld ook vooraf een vragenlijst invullen. Het vooraf invullen van een vragenlijst moet uiteraard niet leiden tot onwenselijke selectie. Maar het is wel zinvol om te achterhalen welke groep minder fit is en daarom in aanmerking komt voor pre-revalidatie. De groep die hierbij minder scoort is minder fit en komt daarom in aanmerking voor pre-revalidatie.
Daarvoor hebben wij het ‘better in, better out’-project. Daarbij worden patiënten voor de operatie getraind om ze beter en sneller uit de operatie te laten komen. Uit onderzoek blijkt dat dat effectief is specifiek voor deze niet fitte groep. Op deze manier kan je PROMs goed gebruiken.”

Hoe reageert de patiënt op PROMs?
“Er zijn best veel mensen die de vragenlijsten niet invullen. Uit onderzoek blijkt dat wanneer PROMS niet worden ingevuld, mensen een grotere kans op een her-operatie hebben. Het lijkt er dus op dat mensen die minder gezond zijn of minder gezondheidsvaardigheden hebben PROMs niet invullen. Dat kan een vertekend beeld geven. Er is een gevaar voor scheefgroei in de zorg als ziekenhuizen beloond gaan worden op basis van deze uitkomsten.”

“Patiënten krijgen de vragenlijsten digitaal toegestuurd. Het is belangrijk om specifieke groepen, zoals minder digitaalvaardige patiënten, de vragenlijsten per post toe te sturen om hen zo ook te bereiken. En niet iedereen heeft toegang heeft tot internet. Dat toesturen kost meer tijd en inspanning, maar het is belangrijk om ook inzicht te krijgen in de uitkomsten van deze groep patiënten.”

Wat zijn jullie speerpunten de komende tijd na aanleiding van het onderzoek?
“De focus ligt nu op het gebruik van PROMIS in plaats van PROMs. We willen hier samen met de Nederlandse Orthopaedische Vereniging een proeftuin voor inrichten in het OLVG. Daarnaast willen we kijken hoe we door middel van PROMs kunnen kijken naar ‘patients like me’. Door veel data te verzamelen, kun je mensen met gemeenschappelijke eigenschappen met elkaar vergelijken. Zo kan je bijvoorbeeld de kans op complicaties beter inschatten. Dat helpt bij de beslissing om wel of niet te opereren en draagt weer bij aan samen beslissen.”

Waar lopen jullie tegenaan als het gaat om verbeteren van de kwaliteit van de zorg?
“PROMIS is een mooi systeem maar brengt kosten met zich mee. Ook sluit je hierbij de groep minder digitaalvaardige patiënten uit. En we zouden kritischer moeten zijn op wanneer het gaat om een zinvolle meting. Het is belangrijk om te kijken wat je bijvoorbeeld met de gegevens doet.”

Hoe maak je collega orthopeden hier enthousiast voor?
“We moeten ons hier allemaal nog verder in ontwikkelen, dus het is geen gesneden koek. Het gebruik van PROMS of PROMIS in de spreekkamer is een proces waar we met alle dokters in zitten. Het vraagt om een tijdsinvestering terwijl de spreekuren vol zitten. Als er iets bijkomt, dan moet er iets anders af; de administratie is niet minder geworden. Het zou dus mooi zijn als de resultaten gelijk verwerkt worden in het patiëntendossier en in de brief aan de huisarts.”

Je gaf ook aan meer samenwerking met de eerste lijn te willen zoeken om een slag te kunnen slaan. Is dat gelukt en hebben PROMS daaraan bijgedragen?
“De financiële prikkels in de zorg zijn daarvoor nog een obstakel. Als je een vragenlijsten afneemt bij de huisarts kan dat zorgen voor minder verwijzingen naar het ziekenhuis omdat een patiënt besluit niet geopereerd te willen worden. En dat is nadelig voor de productie van het ziekenhuis. De financiële prikkel moet daarom aangepakt worden. Daar ligt nog wel een uitdaging voor de toekomst.”