In het vorige artikel over PROMs werd duidelijk dat het moeilijk is te kiezen tussen de veelheid aan vragenlijsten die er zijn. Elke aandoening en elk specialisme heeft vaak zijn eigen vragenlijst. Een generieke basisset van vragen, aangevuld met specifieke vragen per aandoening, lijkt de beste oplossing.

PROMIS is zo’n generieke basisset. PROMIS staat voor ‘Patient Reported Outcomes Measurement Information System’.  Het unieke van PROMIS ten opzichte van andere generieke PROMs is dat PROMIS gebruik maakt van itembanken en Computer Adaptief Testen (CAT). Het gebruik van deze nieuwe psychometrische methodiek biedt de kans om over te gaan naar één  generiek meetsysteem voor alle vormen van zorg, zegt Caroline Terwee, epidemioloog en hoofd van de Measurement groep bij het Amsterdam UMC, locatie VUmc.

Grote set vragen

Een itembank is een grote set vragen die allemaal hetzelfde domein meten, zoals  lichamelijk functioneren. De vragen in een itembank worden met behulp moderne psychometrische methoden (Item Response Theorie) op volgorde van ‘moeilijkheid’ gezet. De vraag ‘Kunt u in en uit bed komen?’ wordt eerder met ja beantwoord dan de vraag ‘Kunt u vijf kilometer hardlopen?’.

Met CAT (computer adaptive testing) selecteert de computer na een startvraag steeds de volgende moeilijkere of makkelijkere vraag op basis van het antwoord van de patiënt. Hierdoor krijgt de patiënt relevantere vragen. Door de slimme manier van meten hoeven patiënten maar zo’n drie tot zeven vragen per domein in te vullen voor een betrouwbare score.

Wildgroei

Er is sinds de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw een enorme wildgroei aan vragenlijsten ontstaan. De meeste zijn ontwikkeld ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. De kwaliteit is zeer verschillend als het gaat om betrouwbaarheid en responsiviteit, aldus Terwee. “Voor het monitoren van individuele patiënten in de klinische praktijk is ‘de meetfout’ van de meeste vragenlijsten te groot, waardoor de scores niet erg precies zijn en het moeilijk is om te zien of iemand echt veranderd is.”

Verder zijn de vragenlijsten vaak belastend voor patiënten. Ze krijgen vaak veel  vragen die  niet voor iedereen relevant en soms slecht geformuleerd zijn. Ook komt het vaak voor dat vragenlijsten moeilijk te interpreteren zijn. Wat betekent bijvoorbeeld een score van 45 punten of een verandering van 5  punten? Als laatste zijn door het gebruik van ordinale schalen, scores op vragenlijsten onderling niet te vergelijken.

Nieuw meetsysteem

Het National Institute of Health (NIH) in Amerika besloot daarom in 2004 fors te investeren  in het ontwikkelen van een nieuw meetsysteem. Een groep clinici en wetenschappers werkte samen om alle bestaande PROMs samen te voegen tot één nieuwe set van PROMs die meer valide, betrouwbaarder en responsiever moest zijn dan alle bestaande PROMs. Dit werd PROMIS.

In 2010 is de Dutch-Flemish PROMIS groep opgericht met als doel om PROMIS in het Nederlands-Vlaams te vertalen en in Nederland en Vlaanderen te implementeren. Tien jaar later zijn er meer dan veertig itembanken, bestaande uit meer dan 700 items, voor kinderen en volwassenen naar het Nederlands-Vlaams vertaald en gevalideerd. Er is bovendien CAT software beschikbaar. De systematiek wordt nu op een aantal plekken toegepast maar is in het zorglandschap grotendeels nog onbekend en daarmee onbemind.

Itembanken

Het eerste innovatieve aspect van PROMIS is dat het systeem werkt met  itembanken in plaats van met vaste vragenlijsten. Elke itembank meet één domein, zoals vermoeidheid, depressie en lichamelijk functioneren.

Om te komen tot een goede indeling en de juiste vragen is er eerst een gedegen conceptueel model ontwikkeld (zie bovenstaand figuur) op basis van uitgebreide literatuurstudies, expert raadplegingen en bijna tachtig focusgroepen met verschillende patiënten.

Op basis hiervan zijn de zogenaamde ‘profile’ domeinen vastgesteld die voor de meeste patiëntengroepen relevant zijn. Denk hierbij aan lichamelijk functioneren, pijn, vermoeidheid, angst, depressie en sociale participatie.

Voor elk domein zijn vervolgens alle bestaande Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) verzameld en bestudeerd. Hieruit zijn de beste vragen geselecteerd voor de itembanken. Waar nodig zijn nieuwe vragen geschreven. Deze vragen zijn gestandaardiseerd, op volgorde van ‘moeilijkheid’ gezet en uitgebreid getest bij verschillende patiëntengroepen.

Statistische en methodologische technieken

Het gebruik van een itembank brengt verschillende voordelen met zich mee. Het grootste voordeel is dat deze als CAT te gebruiken is, waardoor patiënten minder vragen hoeven in te vullen en relevantere vragen krijgen. Doordat de volgorde van de vragen bekend is, is bij een behaalde score van een patiënt direct te zien welke activiteiten een patiënt (nog) wel kan en welke niet, zonder dat het nodig is om alle activiteiten uit te vragen.

Een ander voordeel van het gebruik van IRT-modellen is dat een score op intervalniveau verkregen wordt. Dat wil zeggen dat de afstanden tussen de scores even groot zijn. Dit vergroot de interpreteerbaarheid van scores. De meeste PROMs hebben scores op ordinaal niveau, waarbij de afstanden tussen de scores niet even groot zijn.

Dynamisch en flexibel systeem

Het derde innovatieve aspect van PROMIS is dat het een dynamisch systeem is dat continu bij te stellen en uit te breiden is.  Er zijn gemakkelijk nieuwe (makkelijke of moeilijke) items aan itembanken toe te voegen, zonder dat de interpretatie van de scores hierdoor verandert omdat de onderliggende meetschaal behouden blijft.

Het dynamische karakter van PROMIS biedt ook de mogelijkheid om zelf short forms (korte sets van een vast aantal vragen) samen te stellen op basis van relevante vragen uit itembanken voor een bepaalde populatie. De scores zijn hierbi jtoch altijd vergelijkbaar met de andere PROMIS instrumenten uit dezelfde itembank.

De eerste tien jaar heeft de ‘Dutch-Flemish PROMIS’ groep gebruikt voor  vertalen, valideren en het ontwikkelen van de CAT software, aldus Terwee. “Voordat PROMIS- instrumenten gebruikt kunnen worden in onderzoek, in de klinische praktijk of voor benchmarking doeleinden, is validatie onderzoek nodig in diverse patiëntengroepen en bij verschillende vormen van zorg. Alle Nederlands-Vlaamse itembanken zijn nu bij ten minste één relevante klinische populatie gevalideerd.”

Omdat het een generiek meetsysteem is, is onderzoek in de algemene Nederlands-Vlaamse bevolking ook gewenst. Voor de meeste itembanken is wel een validatie studie gedaan in een steekproef uit de algemene Nederlandse bevolking. Ook zijn referentiescores bepaald voor de Nederlandse bevolking.

Om PROMIS als CATs in heel Nederland beschikbaar te maken, is het Dutch-Flemish Assessment Center opgericht, waar de landelijke PROMIS CAT software wordt beheerd. De CATs kunnen worden afgenomen via een softwarematige koppeling met PROM leveranciers of EPDs.

Bewijzen

Nu moet PROMIS zich zowel klinisch als academisch in Nederland gaan bewijzen. Zo is PROMIS in Amerika al de standaard geworden in de orthopedie.  In Nederland zijn de eerste koplopers in diverse instellingen inmiddels ook overgestapt op PROMIS. Koplopers zijn bijvoorbeeld Reade, het Brandwondencentrum, het OLVG en het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.

Een reden voor veel partijen om nog vast te houden aan de voor hen bekende PROMs is de historie die ermee is opgebouwd voor veel diagnosegroepen. Voor sommige itembanken zijn als hulpmiddel omrekensystemen (crosswalks) bepaald die deze oude data om kunnen zetten naar PROMIS scores.

Terwee: “Overstappen naar een nieuwe methode gaat nooit zonder weerstand, maar uiteindelijk is het gebruik van allemaal verschillende PROMs voor verschillende patiëntengroepen in de zorg niet houdbaar. Nu ICHOM ook interesse begint te tonen in PROMIS zou het gebruik wel eens in een stroomversnelling kunnen komen.”

Digitale uitdagingen

De toepassing van CAT maakt PROMIS gebruiksvriendelijk voor de patiënt. Tegelijkertijd brengt het een digitale uitdagingen met zich mee. Zo is bij de implementatie deze CATs een koppeling met een PROM-leverancier of EPD noodzakelijk. Diverse PROM-leveranciers hebben al een koppeling gebouwd met de PROMIS CAT software. EPIC heeft een PROMIS -module ingebouwd, maar bijvoorbeeld HIX en vele andere systemen nog niet. Dit is bijvoorbeeld lastig voor bijvoorbeeld huisartsen of fysiotherapeuten, die allemaal verschillende systemen gebruiken, die dan allemaal gekoppeld moeten worden. Ten tweede is de vraag wie gaat de CATs betalen?

Als een organisatie gebruik wil maken van de CAT software, moet deze nu nog voor elke patiënt betalen. De kosten zijn 0,12-0,24 cent per CAT afname. Dat is op zich niet veel, maar voor organisaties die meerdere domeinen op meerdere momenten bij grote aantallen patiënten willen meten, kan het toch gaan oplopen. Dit is nu nog de enige manier om het platform in de lucht te houden, aldus Terwee.

 Op 31 januari vindt het eerste Nederlands-Vlaams PROMIS congres plaats in Amsterdam UMC, locatie VUmc. Tijdens het symposium wordt onder andere dieper ingegaan gebruikerservaringen en internationale ontwikkelingen.